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Plano de Saúde: Negativa de Tratamento e Medicamento? Você Tem Direito à Cobertura! Como Conseguir Rápido?

A garantia de acesso a tratamentos médicos e medicamentos adequados pelo plano de saúde é um direito fundamental de todos os cidadãos, marcado pela busca contínua por saúde e bem-estar. Por isso, fizemos um artigo com tudo o que você precisa saber sobre a negativa de medicamentos e tratamentos pelos planos de saúde, é um guia completo de como conseguir o medicamento ou tratamento pelo plano de saúde. Dê só uma olhada no que vamos te explicar nesse artigo:

Sumário

Um órgão do governo chamado Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é quem elabora a lista de medicamentos e tratamentos que o plano de saúde deve ser obrigado a cobrir – essa lista é chamada de rol da ANS.

Acontece que a ciência médica avança rapidamente, trazendo novos tratamentos e medicamentos, o que frequentemente ultrapassa a capacidade da ANS de atualizar seu rol com a mesma velocidade, de maneira que se os pacientes dependerem dessa lista, não terão os melhores tratamentos.

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Muito embora, por anos, os tribunais tivessem o entendimento de que mesmo os medicamentos e tratamentos fora do rol da ANS tinham que ser cobertos pelo plano de saúde, ocorreu uma mudança nas decisões desses tribunais, limitando a obrigatoriedade de cobertura apenas aos itens expressamente mencionados no citado rol, com algumas exceções.

A promulgação da lei 14.454, em 2022, contudo, representou um marco importante, alterando a lei dos planos de saúde (lei 9.656/98) para ampliar a cobertura obrigatória, estabelecendo que o rol da ANS deve ser interpretado de forma exemplificativa, e não limitativa.

Isso significa que, desde a lei 14.454/22, os planos de saúde devem cobrir não apenas os tratamentos listados no rol da ANS, mas também aqueles que, embora não estejam expressamente mencionados, são reconhecidos pela comunidade médica como eficazes.

Se eu tivesse que fazer um belo de um resumo a respeito de quando o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamentos e tratamentos, eu apresentaria para você a seguinte tabela:

Tipo de Tratamento / Medicamento
Tratamentos/Medicamento de Alto Custo Sim ✔️
Tratamento/Medicamento Fora do Rol da ANS Sim ✔️
Medicamento Off Label Sim ✔️
Tratamento/Medicamento Experimental Não ❌
Medicamento Comprovadamente Inútil Não ❌
Medicamento de Uso Domiciliar Depende🔽
*Medicamento de Uso Domiciliar
Qualquer Medicamento de Uso Domiciliar Não ❌
Medicamento Para Tratamento de Câncer em Casa Sim ✔️
Em Home Care Sim ✔️
Em Internação (Ou Continuidade de Internação) Sim ✔️
Uso Domiciliar Mas Previsto pelo Rol da ANS Para Esse Fim Sim ✔️
Tabela Para Consulta Rápida: Quais Medicamentos e Tratamentos o Plano de Saúde Deve Fornecer e Cobrir?

Essa tabela já pode servir de guia para que o consumidor conheça seus direitos contra o plano de saúde que nega medicamentos e tratamentos.

Mas é claro que vamos aprofundar o assunto e tratar de cada um desses temas com profundidade. Vamos lá?

A Obrigação dos Planos de Saúde em Cobrir Tratamentos e Medicamentos

Para entender a cobertura dos planos de saúde e seus direitos como consumidor, é necessário saber que o código de defesa do consumidor se aplica às operadoras dos planos de saúde e, por isso, as interpretações da lei devem ser feitas sempre a favor do beneficiário consumidor.

Assim, em relação aos planos de saúde, o que você precisa saber sobre cobertura de medicamentos e tratamentos é que a lei e a jurisprudência (posição dos tribunais) são favoráveis ao consumidor na maioria dos casos – mesmo no mais comum motivo de negativa pelo plano de saúde: a ausência do medicamento ou tratamento no rol da ANS.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) desempenha um papel crucial neste contexto, estabelecendo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – uma lista de tratamentos e medicamentos que o plano de saúde é obrigado a fornecer.

No entanto, a medicina está em constante evolução e novos tratamentos e tecnologias emergem a um ritmo que o rol nunca consegue acompanhar e incorporar.

Isso sem contar que as operadoras de planos de saúde têm lobby muito forte junto à ANS, conseguindo fazer com que uma série de tratamentos e medicamentos de alto custo não sejam incorporados.

Historicamente, o Poder Judiciário foi acionado para mediar disputas sobre a cobertura de tratamentos não incluídos no Rol da ANS. Durante anos, os tribunais tendiam a interpretar o rol de forma exemplificativa.

Dizer que o rol da ANS é exemplificativo significa dizer que os tratamentos e medicamentos de alto custo daquela lista são apenas uma sugestão, não se resumindo a todos os tratamentos que devem ser cobertos.

A Mudança De Posicionamento dos Tribunais

Os tribunais obrigavam os plano de saúde a cobrir procedimentos e medicamentos mesmo que não listados, desde que comprovadamente prescritos como tratamento pelo médico assistente – expressão que usamos, no Direito Médico, para chamar o médico que cuida do paciente.

No entanto, uma mudança significativa ocorreu com o endurecimento da interpretação judicial do rol da ANS. A partir de 2022, principalmente em razão da posição da quarta turma do STJ, a justiça passou a considerar o rol de forma mais restritiva.

A mudança de entendimento para entender que o rol da ANS é exaustivo – ou seja, o plano de saúde só tem que cobrir os medicamentos e tratamentos da lista – foi noticiada por grandes jornais e causou muita confusão.

Essa mudança gerou preocupações entre usuários dos planos de saúde e profissionais da saúde, temendo que tal interpretação pudesse limitar o acesso a tratamentos inovadores e medicamentos de alto custo – a comunidade autista, por exemplo, passou a se movimentar para pressionar congressistas a editar lei que corrigissem a anomalia criada pelo poder judiciário.

Novas Regras Para Cobertura de Planos de Saúde: O Que Mudou?

Para que você entenda as mudanças na lei de planos de saúde e seus impactos, é preciso entender que a pressão exercida pela sociedade fez efeito e, em resposta à postura equivocada do poder judiciário, o poder legislativo promulgou a lei 14.454 de 2022.

Essa legislação alterou a lei dos planos de saúde, estabelecendo que o rol da ANS deve ser considerado exemplificativo, não limitativo.

Com essa mudança, abriu-se espaço para a cobertura de tratamentos não listados no rol, desde que atendam a determinados critérios.

Para que um tratamento ou medicamento fora do rol seja coberto, ele deve ter comprovação científica de sua eficácia ou estar aprovado por órgãos de referência nacional ou internacional em saúde, como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) ou a Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos.

Veja a alteração que a lei citada promoveu na lei 9.656/98, a lei dos planos de saúde, adicionando dois novos parágrafos ao art. 10:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Art. 10 da Lei 9.656/98

Essa mudança legislativa oferece a chance de sobreviver e viver para pacientes em busca de tratamentos inovadores, mas ainda enfrenta desafios na sua aplicação prática, devido à resistência de alguns planos de saúde e à necessidade de conscientização sobre os direitos dos consumidores. Vamos explicar melhor essa mudança e seu impacto nas ações contra planos de saúde.

Impacto da Lei 14.454/22 nas Negativas de Tratamento Pelos Planos da Saúde

É inegável o impacto que a lei 14.454/22 teve nas coberturas dos planos de saúde. Agora, os tratamentos e medicamentos de alto custo cobertos pelos planos de saúde não são mais aqueles constantes do rol da ANS.

Com a lei 14.454/22, basta que o médico assistente tenha prescrito o medicamente baseado em bases científicas ou que ele já tenha sido aprovado por algum órgão de saúde de renome no Brasil ou no exterior para que o plano seja obrigado a cobrar e a negativa de medicamento de alto custo ou tratamento seja considerada ilícita.

É claro que, quando Planos de Saúde resistem à mudança e negam tratamentos e medicamentos de alto custo aos usuários, torna-se necessário esforço adicional: é preciso judicializar a questão e fazer valer a lei 14.454/22 através de uma ação judicial para obrigar o plano de saúde à cobertura.

Tendo em vista a frequente necessidade de judicialização da saúde nestes casos de negativa do plano de saúde, então, vamos ao próximo tópico, no qual abordaremos como os tribunais têm julgado desde a edição da nova lei.

Rol da ANS na Justiça: Entenda Como Funciona Após a Lei 14.454/22

Com a mudança legislativa trazida pela lei 14.454 de 2022, a interpretação do Rol da ANS passou a ser exemplificativa, ampliando significativamente o escopo de cobertura dos planos de saúde.

Essa transformação legislativa introduziu uma flexibilidade necessária para adaptar-se às inovações e avanços da medicina, assegurando que os beneficiários dos planos de saúde tenham acesso aos tratamentos mais atuais e eficazes, o que inclui uma série de remédios de alto custo aos quais o consumidor não teria acesso sem a cobertura do plano de saúde.

A lei estabelece que, além dos procedimentos listados no rol da ANS, os planos de saúde devem cobrir tratamentos com comprovação científica de eficácia ou que tenham sido aprovados por órgãos de referência em saúde.

Isso significa que medicamentos, exames e terapias que não constam explicitamente no rol, mas que são reconhecidos cientificamente ou por órgãos competentes, como a CONITEC ou a FDA, devem ser cobertos.

Mais que isso, é preciso entender que o rol da ANS prevê não apenas os tratamentos e medicamentos mas também as condições de cobertura.

É comum que o rol da ANS indique, por exemplo, que o medicamento X deve ser coberto para pessoas com a doença Y desde que tenham mais que 18 anos.

Quando a lei 14.454/22 torna o rol exemplificativo, porém, o impacto é muito grande, pois mesmo que aquele medicamento de alto custo ou tratamento constante do rol seja prescrito para tratar uma doença diferente de um paciente menor, o plano deverá realizar a cobertura.

Essa abordagem representa um avanço significativo para a personalização do tratamento médico, permitindo que os pacientes tenham acesso às terapias mais adequadas às suas condições específicas.

Limitações do Rol da ANS Após a Nova Lei: O Que Os Tribunais Decidem?

Com a inovação legal, ficaria muito difícil para os tribunais impor seu antigo entendimento, pois a lei, como demonstramos, é muito clara no sentido de que o rol da ANS não é mais taxativo.

Por isso, os tribunais vêm dando procedência à imensa maioria de ações por negativa de medicamentos de alto custo e tratamentos quando propostas de maneira técnica por advogados experientes.

Veja, por exemplo, essa decisão do Tribunal do Rio Grande do Sul do final do ano de 2022 que, depois do advento da lei 14.454 de 2022, já aplicou a nova norma em detrimento da antiga posição firmada pelo STJ:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. MANTIDO O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. Após a Lei nº 14.454, sancionada em 21/09/2022 -, que estabeleceu novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, remanescem apenas duas das quatro condicionantes fixadas pelo STJ para excepcionar o rol da ANS, constantes nos itens “ii” e “iii” – (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros.

(TJ-RS – AI: 51675245820228217000 PORTO ALEGRE, Relator: Eliziana da Silveira Perez, Data de Julgamento: 27/10/2022, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 31/10/2022)

A lei 14.454 de 2022 é um reflexo da evolução da sociedade e do reconhecimento da saúde como um direito fundamental. Ao adaptar a legislação às necessidades reais dos pacientes e às inovações da medicina, o Brasil dá um passo importante na direção de um sistema de saúde suplementar mais justo e eficiente.

A implementação dessa lei representa um desafio, mas também uma oportunidade significativa para melhorar o acesso aos tratamentos de saúde no país.

Plano de Saúde Pode Negar Cobertura de Medicamentos Off Label?

Não, o plano de saúde não pode negar a cobertura de um medicamento porque ele é off label, ou seja, de prescrição para uso fora da bula, pois a jurisprudência do STJ é clara no sentido de que, havendo comprovação científica da eficácia e segurança de um medicamento, é o médico quem deverá decidir o melhor tratamento para o consumidor.

O que ocorre é que uma série de pesquisas acabam descobrindo que certos medicamentos têm efeitos colaterais que são, em verdade, benéficos para outros problemas de saúde.

Um caso muito conhecido é o do medicamento minoxidil, cuja bula, historicamente, o indicava para tratamento de pressão alta – utilizado para esse fim e vendido com o nome comercial Loniten.

Ocorre que quando pesquisadores observavam os efeitos colaterais do medicamento, notaram que ele fazia com que os pacientes tivesse aumento de pelos no corpo e de cabelos na cabeça.

Eis que, ajustada a dose, se percebeu que o minoxidil poderia ser utilizado para tratar calvície, apesar de ser originalmente utilizado para tratar hipertensão.

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O Plano de Saúde Não Pode Negar Medicamentos Off Label

Note-se: apesar de a bula indicar o uso por hipertensos, este é, hoje, um dos medicamentos mais utilizados no tratamento da alopecia em todo o mundo. Isso é o uso off label, ou seja, fora da bula.

E trata-se de algo profundamente comum: milhares de medicamentos, durante testes clínicos, mostram-se capazes de ajudar no tratamento de doenças diferentes daquelas para as quais o medicamento foi originalmente concebido.

A eficácia e segurança desses medicamentos para usos não constantes da bula podem ser suportadas por evidências científicas, mas a negativa de cobertura dos medicamentos off label pelas operadoras de planos de saúde ocorre para baratear a cobertura e aumentar o lucro das empresas.

Veja uma decisão do Superior Tribunal de Justiça que demonstra que o plano de saúde não pode usar o fato de a prescrição do medicamento ser off label como escusa para a negativa:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. Segundo a jurisprudência do STJ, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental”, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário.

(AgInt no AREsp n. 2.436.758/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 30/11/2023.)

Assim, fica mais que claro que o plano de saúde não pode, nunca, se esquivar de cobrir o medicamento alegando que trata-se de prescrição off label. No entanto, a questão é um pouco mais complexa quando se trata de medicamento de alto custo para uso domiciliar, como abordaremos no próximo tópico.

Plano de Saúde Pode Negar Remédio da ANS Para Uso em Casa? Cobertura Para Uso Domiciliar

A cobertura dos medicamentos de alto custo para uso domiciliar (remédio em casa) é um problema, pois a cobertura desses medicamentos é excluída pela lei, salvo algumas exceções notáveis como para tratamento do câncer (antineoplásicos e adjuvantes), Internação, Home Care e os assim previstos pelo rol da ANS.

A distinção entre medicamentos para uso hospitalar ou ambulatorial e domiciliar é central para compreender as políticas de cobertura dos planos de saúde.

Enquanto os tratamentos administrados em ambientes hospitalares ou ambulatoriais precisam sempre ser cobertos, os destinados ao uso domiciliar enfrentam uma avaliação mais rigorosa quanto à sua inclusão na cobertura.

O poder judiciário entende que o que define se um medicamento é de uso ambulatorial ou não é a sua bula: se a bula exige conhecimentos especializados para aplicação, ela deverá ser realizada de maneira “ambulatorial” ou hospitalar, ou seja, não trata-se de medicamento de uso domiciliar.

Podemos utilizar como exemplo a bula do medicamento Abciximabe (ReoPro) na Anvisa, que prevê que a sua administração deverá ocorrer por meio de profissional da saúde, ou seja, não é medicamento de uso domiciliar:

A Bula do Medicamento Define Se o Uso é Domiciliar ou Hospitalar

Há que se fazer, aqui, porém, uma exceção: ainda que a bula do medicamento diga que o seu uso é domiciliar, o plano de saúde poderá ser obrigado a cobrir o remédio se o médico assistente, em laudo fundamentado, demonstrar que a aplicação, no caso concreto do paciente, deve ocorrer em ambiente ambulatorial ou hospitalar.

Veja essa decisão recente do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que indica que o medicamento de uso domiciliar só não deveria ser coberto pelo plano porque o autor da ação não demonstrou, por laudo técnico, que a aplicação deveria ocorrer em ambiente hospitalar – de maneira que deve valer, então, a previsão da bula:

APELAÇÃO. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Prescrição de tratamento medicamentoso com Ajovy (fremanezumabe) e de aplicação de toxina botulínica. Medicamento Ajovy (fremanezumabe). Previsão de aplicação domiciliar em bula. Prevalência das recomendações da bula na ausência de orientação específica do médico assistente.

(TJSP;  Apelação Cível 1006650-48.2023.8.26.0161; Relator (a): Maurício Campos da Silva Velho; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Diadema – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/02/2024; Data de Registro: 28/02/2024)

Imagine o caso de um paciente que tem uma grave doença que exige a aplicação de medicamento através de injeções, mas cuja bula diz que o uso é domiciliar e pode ser aplicado por qualquer um

Ocorre que esse paciente tem uma segunda condição de saúde que faz com que um único ml daquele medicamento se torne uma dose mortal. Faz sentido que o médico, em um laudo fundamentado, indique que, no caso específico daquele paciente, a utilização do remédio em casa poderá representar grave risco de morte.

Em casos como o acima relatado, o medicamento deverá ser coberto pelo plano de saúde mesmo que conste da bula o uso domiciliar, pois, na prática, a aplicação deverá ocorrer em ambiente ambulatorial.

Assim, podemos resumir a questão da seguinte maneira:

  1. se a bula do medicamento diz que o uso é domiciliar (ou não prevê que deve ser aplicado por profissional da saúde), a negativa do plano de saúde é legítima;
  2. se, apesar de a bula dizer que o medicamento é de uso domiciliar, houver laudo fundamentado do médico indicando que a aplicação do medicamento deverá ocorrer em ambiente ambulatorial ou hospitalar, a negativa do plano de saúde é ilegítima.

Mas, ainda que esse medicamento seja de uso domiciliar, caso o paciente esteja internado, o medicamento deverá ser coberto – o plano de saúde tem obrigação de cobrir todo ou qualquer medicamento ou medicamento necessário enquanto o paciente está internado.

Plano de Saúde é Obrigado a Cobrir Medicamentos e Tratamento Contra o Câncer Mesmo Para Uso Domiciliar

Quando aos medicamentos de uso domiciliar, como citamos, há uma exceção que se refere aos tratamentos antineoplásicos ou adjuvantes, ou seja, relacionados ao câncer.

A jurisprudência tem sido favorável à cobertura desses medicamentos, mesmo quando destinados ao uso domiciliar, reconhecendo a importância crítica desses tratamentos na luta contra o câncer.

E isso não é sem motivo, pois a lei dos planos de saúde prevê, expressamente, que nesses casos o medicamento deve ser coberto, mesmo que para uso domiciliar. Veja um trecho da lei dos planos de saúde que diz sobre a cobertura obrigatória para planos de saúde que incluem atendimento ambulatorial ou hospitalar:

I – quando incluir atendimento ambulatorial: c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II – quando incluir internação hospitalar: g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Art. 12 da Lei 9.656/98

Desta maneira, seria necessário, por parte do poder judiciário, de um esforço sem tamanho para “driblar a lei” e considerar indevida a cobertura de todo e qualquer medicamento para o tratamento do câncer – mesmo para uso domiciliar.

Sabemos, é claro, que a justiça às vezes se esforça bastante para ficar do lado do polo mais forte, a operadora de planos de saúde. Contudo, neste caso, a jurisprudência é pacífica no sentido de que medicamentos para o tratamento do câncer devem ser amplamente cobertos e fornecidos pelo plano de saúde, mesmo que para o uso domiciliar.

Plano de Saúde Deve Cobrir Medicamentos de Alto Custo Na Internação (Continuada) e no Home Care

Como já citado anteriormente, uma das exceções ao uso domiciliar está na internação: ainda que a bula do medicamento o indique para uso domiciliar, a partir do momento em que o paciente está internado, o plano de saúde deve assegurar a cobertura do medicamento.

Igualmente, há uma série de precedentes que entendem que, mesmo que o tratamento seja domiciliar, se foi iniciado durante uma internação, é um medicamento de alto custo e é essencial para a sobrevivência do paciente beneficiário, o plano de saúde deverá fornecer o medicamento.

Veja, a título de exemplo, essa decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

APELAÇÃO CÍVEL – Plano de saúde – Ocorre que, dentre as hipóteses excepcionais de custeio de medicamentos estão os casos dos tratamentos iniciados em âmbito hospitalar, em que a prescrição de fármacos em ambiente domiciliar representa, em verdade, mera continuidade do tratamento já iniciado durante o período de internação do paciente, como se verifica no presente caso. Portanto, embora o medicamento em questão seja de uso doméstico e não exija conhecimento específico para ser ministrado, as peculiaridades do caso concreto fazem com que sua utilização seja interpretada como verdadeira extensão dos cuidados hospitalares, impondo-se à apelante, o dever de cobertura.

(TJSP;  Apelação Cível 1011951-86.2023.8.26.0577; Relator (a): Fernando Reverendo Vidal Akaoui; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos – 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/01/2024; Data de Registro: 24/01/2024)

no caso do Home Care, trata-se de uma questão analógica: se o Home Care, a grosso modo, nada mais é do que uma internação em casa, então o plano de saúde é igualmente obrigado a cobrir os medicamentos cuja administração se faz necessária nessa modalidade diferenciada de internação.

Plano de Saúde Pode Negar Medicamento de Uso Domiciliar Da Lista da ANS?

Não! Se a lista da ANS prevê que um tratamento ou medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde, ainda que a bula do medicamento indique o uso domiciliar, o plano de saúde deve pagar pelo medicamento ou tratamento.

O Superior Tribunal de Justiça também já decidiu nesse sentido. Veja-se uma decisão recente do tribunal:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. De acordo com a jurisprudência desta Corte: É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021).

(AgInt no REsp n. 2.031.280/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.)

Aqui nós temos que apelar, mais uma vez, para a lógica. O fato de o rol da ANS não ser um rol taxativo, mas exemplificativo, não significa que ele não sirva para nada. Pelo contrário: serve exatamente para para trazer exceções à regra de negativa que possam favorecer o consumidor.

Assim, mesmo que um medicamento seja para uso domiciliar, se o rol da ANS prever que ele deve ser coberto, assim será! Mas aqui precisamos dizer a verdade: de todas essas exceções, essa é a mais rara, pois, infelizmente, a ANS vem atuando há anos como órgão protetor das operadoras de planos de saúde e não do consumidor. Contudo, vale sempre a pena investigar para saber se você não está no campo das exceções.

Plano de Saúde Negou Cobertura de Medicamentos e Tratamentos? Como Entrar Com Ação Na Justiça?

Quando se trata da negativa de cobertura por planos de saúde, seja para medicamentos de alto custo, tratamentos específicos, exames ou cirurgias, muitos pacientes se encontram em uma posição vulnerável, incertos sobre como proceder.

Diante dessas circunstâncias, a via judicial emerge como uma solução eficaz, exigindo a orientação de um advogado especializado em direito médico e da saúde, mais precisamente em ações contra planos de saúde.

Negativa de Cobertura de Plano de Saúde: Como Recorrer e Seus Direitos

O processo judicial inicia-se com a análise detalhada do caso pelo advogado, que avaliará a negativa de cobertura à luz das leis e jurisprudências aplicáveis.

É fundamental coletar toda a documentação pertinente, incluindo relatórios médicos, comprovação da negativa pelo plano de saúde e outros documentos que

evidenciem a necessidade e a urgência do tratamento solicitado.

Faremos, no tópico de perguntas frequentes, um subtópico apenas com os documentos necessários para processar o plano de saúde por negativa de medicamentos e tratamentos.

Após essa análise inicial, o próximo passo é a elaboração e o ajuizamento da ação judicial. Neste ponto, o advogado apresentará argumentos legais robustos, fundamentados na legislação vigente e nas particularidades do caso, buscando demonstrar a ilegalidade da negativa de cobertura.

Processo Contra o Plano de Saúde Passo a Passo: Negativa de Medicamento ou Tratamento

Um processo é sempre complicado e intrincado, muita coisa pode acontecer durante um processo contra plano de saúde por negativa de medicamentos de alto custo e tratamentos tecnológicos e atuais.

Mas há uma linha do tempo básica que pode ser seguida como base – e, dessa linha, só saímos em casos específico. Vamos tentar fazer um esquema que resuma o andamento de um processo contra planos de saúde.

Etapa Andamento Descrição
1.0 Petição Inicial Seu advogado começa o processo e pede uma liminar para que o tratamento se inicie com urgência.
2.0 Despacho Inicial É a primeira decisão do juiz, na qual ele decidirá se a liminar deve ser concedida para iniciar o tratamento. Caso o juiz inferira a liminar, cabe recurso ao tribunal.
2.5 Agravo de Instrumento As partes já podem recorrer da decisão do juiz a respeito da liminar. O agravo é o recurso adequado – mas corre em paralelo ao tratamento.
3.0 Contestação Nessa peça, o plano de saúde apresentará sua defesa, defendendo a negativa de fornecimento do medicamento ou tratamento.
4.0 Réplica Apresentada a defesa, o beneficiário consumidor pode se manifestar mais uma vez para expor os motivos pelos quais a defesa está errada.
5.0 Saneamento O juiz organizará o processo e chamará as partes para dizer se pretendem produzir provas.
6.0 Produção de Provas Em 90% dos casos a prova produzida será um simples ofício ao Natjus para que um médico auxilie o juiz na decisão.
7.0 Sentença Essa é a decisão final do juiz, dizendo se o autor realmente tem direito ao medicamento ou tratamento.
8.0 Apelação A parte que perdeu o processo – via de regra, o plano de saúde – pode recorrer e pedir revisão para o Tribunal Estadual.
9.0 Recurso Especial A parte que perdeu o processo no Tribunal, ou seja, depois da apelação – via de regra, o plano de saúde -, pode recorrer e pedir revisão para o Superior Tribunal de Justiça.
Como Funciona o Processo Contra Plano de Saúde Por Negativa de Medicamento de Alto Custo e Tratamento

É claro que você também vai querer saber quanto tempo demora o processo contra o plano de saúde. Mas fique tranquilo, abordaremos essa dúvida no tópico de perguntas frequentes.

Liminar Contra o Plano de Saúde Por Negativa de Medicamento e Tratamento: Quando e Como Solicitar

Com a negativa do plano de saúde, medidas para garantir seu tratamento devem ser tomadas de modo urgente. A medida mais urgente é que na propositura da ação, seja feito um pedido de liminar para que o plano de saúde forneça o medicamento ou tratamento imediatamente.

O código de processo civil prevê, nos seus arts. 294 e seguintes, as tutelas provisórias. Entre elas, a partir do artigo 300 do mesmo código, encontramos a tutela antecipada de urgência.

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

Código de Processo Civil

A tutela antecipada de urgência deverá ser deferida pelo juiz sempre que a demora de um processo puder ocasionar a perde do objeto da ação. É o caso de uma ação contra planos de saúde, por exemplo, no qual o objeto é a vida.

Imagine esperar um ano e meio para começar o tratamento… o objeto da ação, a vida, correria perigo. Por isso a lei processual civil permite ao juiz que, nos primeiros dias de processo, dê uma decisão obrigando o plano de saúde a cobrir o medicamento de alto custo ou o tratamento. Essa tutela ancecipada de urgência é o que as pessoas costumam chamar de liminar contra o plano de saúde.

Depois da liminar e do início do tratamento, o processo continua correndo para definir todos os contornos do direito pleiteado na ação.

Mas como podemos ter certeza de que o plano de saúde vai cumprir a ordem judicial e fornecer o medicamento de alto custo ou cobrir o tratamento?

Bem, em 99% dos casos o plano obedece a ordem porque o juiz fixa uma multa diária para o descumprimento, é o que chamamos de multa cominatória ou astreintes.

Vamos ver um exemplo de um processo em que representamos um paciente aqui no escritório.

A operadora de planos de saúde havia negado à beneficiária do plano de saúde a realização de um exame chamado Cromogranina A.

Nós entramos com o processo pedindo para que o juiz desse uma liminar mandando à operadora que cobrisse o tratamento através do exame – mas não nos esquecemos de pedir o mais importante, a imposição da multa diária em caso de descumprimento.

O juiz acatou o pedido e, logo no começo do processo, fixou a multa em R$ 1.000,00 (quantia que levou em consideração não se tratar de um exame muito caro):

Liminar em Ação Contra Plano de Saúde

Portanto, vê-se que diante de uma negativa de cobertura por planos de saúde, a liminar em ação judicial surge como um caminho viável e eficaz para garantir o acesso a tratamentos essenciais.

O acompanhamento por um advogado especializado em ações contra planos de saúde não apenas aumenta as chances de sucesso como também assegura que o processo seja conduzido com a devida diligência e expertise.

Advogado Especialista em Ação Contra o Plano de Saúde Por Negativa de Medicamento ou Tratamento

Com a negativa de cobertura de plano de saúde, ajuda jurídica especializada é essencial! Você deve procurar um advogado que seja especializado em ações contra planos de saúde – via de regra, um advogado especialista em Direito da Saúde e Direito do Consumidor.

Ah, é importante lembrar: a Ls Advogados tem advogados super especializados em ações contra planos de saúde em razão de negativa de medicamento e tratamento. Você pode clicar aqui para saber mais sobre nós! Fique à vontade para navegar no nosso site ou mandar uma mensagem, estaremos prontos para te ajudar!

Perguntas Frequentes

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Perguntas Frequentes Sobre a Negativa de Medicamento e Tratamento Pelo Plano de Saúde

O Que Fazer Quando o Plano de Saúde Nega um Exame?

Se um exame é negado, organize a documentação recomendada pelo médico e busque orientação legal para recorrer da decisão e garantir seu direito ao exame.

Como Recorrer de Negativa de Tratamento Por Plano de Saúde?

Para recorrer contra a negativa de tratamento é necessário apresentar uma Ação Cominatória na Justiça, conhecida também como Ação de Obrigação de Fazer. Nessa ação deverá ser pedida uma tutela de urgência, popularmente conhecida como liminar, assegurando que o medicamento seja fornecido ou que o tratamento seja iniciado em alguns dias sob pena de multa.

Negativa de Tratamento: Quanto Tempo o Plano de Saúde Tem Para Responder?

O plano de saúde tem o prazo de 24 horas para fornecer uma negativa de tratamento ou medicamento por escrito, conforme a Resolução Normativa 395/16 da ANS, sendo que essa negativa escrita pode ser encaminhada por carta ou e-mail segundo a própria resolução.

Plano de Saúde Negou Cirurgia: O Que Fazer?

Em caso de negativa de cirurgia, reúna recomendações médicas e procure um advogado especializado para discutir a possibilidade de uma ação judicial. Se houver comprovação científica de que aquela cirurgia é cientificamente indicada, mesmo que não esteja no rol da ANS, o plano de saúde será obrigado a cobrir em razão da lei 14.454/22.

O que é rol de procedimentos da ANS?

É a lista de serviços que os planos de saúde são obrigados a oferecer, definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). É preciso lembrar, porém, que essa lista é uma mera recomendação, pois a lei define que tratamentos comprovadamente eficazes e prescritos pelo seu médico também devem ser cobertos pelo plano de saúde.

O Plano de Saúde Pode Negar Tratamento ou Medicamento Fora do Rol da ANS?

Não! A decisão judicial do STJ que permitia a negativa de tratamento ou medicamento não previsto pelo rol da ANS caiu com a Lei 14.454/2022, que estabelece que o rol é exemplificativo, possibilitando a cobertura de tratamentos fora do rol com base em evidências científicas.

Negativa de Tratamento: Posso Entrar na Justiça?

Sim, você tem o direito de buscar proteção judicial para garantir a cobertura do tratamento ou medicamento negado pelo seu plano de saúde. A única exceção é se o paciente for menor de idade – nesse caso, precisará ser representado (via de regra, pelos pais).

Quanto Tempo Demora um Processo Judicial Contra Plano de Saúde?

O processo em si pode ser demorado, dependendo de vários fatores. Em São Paulo, por exemplo, a média de tempo é de um ano e meio, enquanto em Minas Gerais é de três anos. Contudo, a liminar que permite que o tratamento seja iniciado ou o medicamento seja coberto costuma levar entre 1 e 20 dias em todo o Brasil. Depois, com o tratamento já sendo feito, o processo continua a correr.

Quais os Documentos Necessários Para Entrar com Ação judicial Contra Plano de Saúde?

São necessários os seguintes documentos para entrar com a ação contra o plano de saúde:

  1. Negativa do Plano de Saúde (por escrito ou gravação de ligação);
  2. Cópia da Prescrição Médica;
  3. Cópia da Carteirinha;
  4. Comprovante de Pagamento das Três Últimas Mensalidades (se o paciente estiver em atraso, o caso pode ser analisado pelo advogado);
  5. Cópia do Contrato do Plano de Saúde (geralmente está disponível na área de usuário do site).

O advogado fará a análise desses documentos para decidir se bastam ou se outros serão necessários, mas, via de regra, apenas com esses documentos é possível pedir a liminar para conseguir o medicamento ou tratamento.

Tive Meu Direito à Saúde Negado Pelo Plano de Saúde: Onde Posso Buscar Ajuda?

A melhor opção é procurar um advogado especializado em direito da saúde para orientação e representação legal adequada, pois é o profissional que poderá te representar na justiça na busca de uma liminar para iniciar o tratamento imediatamente.

Plano de Saúde Nega Medicamento, O Que Fazer?

O primeiro passo é reunir os documentos que comprovam: a) a prescrição do remédio pelo seu médico e; b) a negativa do plano de saúde. Com esses documentos em mãos o seu advogado especializado em Direito da Saúde já poderá analisar o caso e indicar as chances de uma liminar na justiça.

Quando o Plano de Saúde é Obrigado a Fornecer Medicamento?

Os planos de saúde são obrigados a fornecer todos os medicamentos de alto custo para uso ambulatorial e hospitalar, desde que sejam aprovados pela Anvisa ou por outros órgãos de renome internacional. Se o medicamento for para uso domiciliar, o plano de saúde é obrigado a fornecer todos os medicamentos de alto custo para o tratamento do câncer – tanto os antineoplásicos (medicamento para o câncer) quanto os adjuvantes (que ajudam no tratamento).

O Que Fazer Quando o Plano de Saúde Nega Tratamento?

O primeiro passo é pedir a negativa pro escrito. A RN 395/16 da ANS obriga o plano a entregar a negativa por escrito em 24 horas. Com esse documento será possível pedir uma liminar para tratamento na justiça.

Quais Medicamentos o Plano de Saúde Deve Cobrir?

Todos os medicamentos indicados pelo médico, mesmo que estejam fora do rol da ANS ou sejam Off Label, desde que tenham comprovação científica.

Quando o Paciente Tem Direito a Medicamento de Alto Custo pelo Plano de Saúde?

Para ter direito ao medicamento de alto custo, o paciente tem que estar conveniado, ou seja, não pode ter sido desligado do plano de saúde. Estando com sua inscrição em dia, o plano de saúde é obrigado a custear o medicamento mesmo que esteja fora do rol da ANS.

Quanto Custa Uma Ação Contra Plano de Saúde Para Conseguir Medicamento ou Tratamento?

Cada advogado tem direito de cobrar o valor que considerar devido. É possível encontrar advogados que cobram um valor de dois a cinco salários mínimos na entrada (parcelado) e mais uma porcentagem de valores que o plano de saúde tenha que te pagar a título de indenização (que é um valor a mais do que o do tratamento).

O Que o STJ Decidiu Sobre os Planos de Saúde?

A decisão do STJ era no sentido de que o plano de saúde não é obrigado a cobrir medicamentos e tratamentos fora do rol da ANS, salvo em raras exceções. Contudo, a lei 14.454/22 veio depois da decisão do STJ e, por isso, tem mais valor. Segundo a lei, os planos de saúde são obrigados a cobrir os medicamentos mesmo que não estejam no rol da ANS.

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Marcel Sanches
Marcel Sanches

Advogado na Ls Advogados. Especialista em Direito Privado e Atuação nos Tribunais Superiores. Utilizou IA para colocar esta camisa social, pois não queria tirar uma nova foto.

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