Para consultar a lista de medicamentos cobertos pelo plano de saúde, em primeiro lugar, você precisa entender que há duas listas de medicamentos cobertos pelo plano de saúde: a lista oficial e a lista jurisprudencial.
A lista oficial de medicamentos que o plano de saúde é obrigado a cobrir é o que chamamos de rol da ANS – uma lista atualizada a cada dois meses que traz o mínimo de medicamentos que o plano de saúde tem que cobrir.
Já a lista jurisprudencial de medicamentos que o plano de saúde é obrigado a cobrir é a lista de medicamentos que, mesmo não estando no rol da ANS, deve ser integralmente coberta pelos planos de saúde porque os tribunais brasileiros entendem que a operadora tem a obrigação de cobertura.
Vamos falar um pouco sobre estas duas listas de medicamentos cobertos pelo plano de saúde e te ensinar como consultar a lista de medicamentos cobertos pelo plano de saúde na ANS e na Jurisprudência.
Antes, porém, parece importante indicar que no artigo sobre negativa de medicamentos pelo plano de saúde, apresentamos uma tabela que resume o assunto: quais medicamentos o plano de saúde é realmente obrigado a cobrir? Vale a pena clicar no link acima e conferir!
Feita essa breve introdução, vamos aos detalhes?
Lista de Medicamentos do Rol da ANS
Como já dissemos, o rol da ANS é a lista oficial. A ANS é uma agência do governo que, a cada dois meses, atualiza essa lista de medicamentos que o plano de saúde cobre obrigatoriamente e que chamamos de “rol”.
O rol não traz apenas uma série de medicamentos, mas as condições em que o plano de saúde precisa cobrir esses medicamentos.
Significa que o simples fato de o medicamento constar no rol da ANS não quer dizer que o plano seja obrigado a cobri-lo, pois é preciso ver a indicação que consta da lista.
É comum encontrar, no rol da ANS, medicamentos de alto custo que são indicados para uma doença específica e não para outra. Veja um exemplo:
Como você pode ver, o medicamento Ditosilato de Lapatinibe, um medicamento de alto custo, está no rol da ANS e, por isso, deve ser coberto pelo plano de saúde.
Ocorre que o rol da ANS prevê que esse medicamento deverá ser aplicado sob duas condições: 1) para o tratamento de câncer de mama e; 2) quando o tratamento com o trastuzumabe tiver falhado.
A pergunta é: quem será que sabe melhor qual é o melhor tratamento para o seu caso específico, seu médico ou a ANS?!
Ora, é seu médico quem te acompanha, que leu seus exames, que conhece os detalhes do seu problema. Então por que é que o rol da ANS limita a cobertura desse remédio?
Há estudos científicos, por exemplo, que indicam que o Lapatinibe pode, eventualmente, ser usado como medicamento no combate ao câncer gástrico. Por que é, então, que se o seu médico receitou para esse fim, pode a ANS limitar a outro uso?
Bem, é exatamente por isso que surgiu a lista de medicamentos que o plano de saúde tem que cobrir de acordo com a jurisprudência. Mas, disso, falaremos em outro tópico.
Como Consultar A Lista da ANS de Medicamentos Cobertos Pelo Plano de Saúde
Para consultar a lista de medicamentos do rol da ANS:
1. acesse a área de consulta de procedimentos da ANS clicando aqui.
2. Em seguida, selecione o seu tipo de plano de saúde e clique em “continuar”:
3. No campo “nome do procedimento” você pode escrever o nome do tratamento, exame ou medicamento. Depois, basta clicar em continuar para descobrir se o medicamento está ou não no rol:
4. Clique em cima do nome do tratamento, exame ou medicamento e clique novamente em continuar. Agora você verá uma mensagem dizendo se aquele medicamento está coberto pelo seu plano de saúde:
Mas não se esqueça: não basta verificar se o medicamento está na lista. É preciso verificar se as indicações e condições de uso da lista estão de acordo com o seu caso.
O Que Fazer Se o Medicamento Não Estiver na Lista da ANS?
Os planos de saúde têm uma prática consolidada: se o medicamento não estiver na lista da ANS ou, mesmo estando, se a indicação no seu caso não for exatamente igual à indicação do rol, a operadora nega a cobertura do medicamento.
Para resolver esse problema e obrigar o plano de saúde a cobrir o medicamento, é necessário propor uma ação judicial chamada “ação de obrigação de fazer”, que pedirá ao poder judiciário uma liminar para que o plano de saúde forneça o remédio imediatamente.
A Ls Advogados tem expertise nesse tipo de ação de negativa de medicamento. Fique à vontade para entrar em contato com a gente!
Mas, é importante esclarecer: essa ação tende a conseguir a cobertura dos medicamentos por um motivo simples: há uma lista de medicamentos fora do rol da ANS que a jurisprudência define que devem ser cobertos. Vamos falar um pouco mais sobre isso.
Lista Jurisprudencial de Medicamentos Que o Plano de Saúde Deve Cobrir
Chamamos de jurisprudência as desciões que os tribunais tomam frequentemente. A jurisprudência nacional é no sentido de que quem deve escolher o tratamento adequado para a doença é o médico e não o plano de saúde – é por isso que não cabe ao plano negar o fornecimento de um medicamento apenas porque ele não consta do rol da ANS.
É por isso que falamos, aqui, de um rol jurisprudencial de medicamentos que devem ser cobertos: são medicamentos que, embora não estejam no rol, sabe-se que o plano de saúde deve cobrir porque já há uma série de decisões judiciais a esse respeito.
É claro que, no ano de 2022, houve um breve retrocesso na jurisprudência, pois o Superior Tribunal de Justiça havia decidido que os planos de saúde não eram obrigados a cobrir medicamentos que estivessem no rol da ANS, com algumas poucas exceções.
Ocorre que naquele mesmo ano foi aprovada a lei 14.454/22, que obrigou o tribunal a mudar o próprio entendimento (ainda tão recente).
Na própria lei 14.454/22 há uma modificação da lei dos planos de saúde que tem como objetivo obrigar a operadora a custear qualquer medicamento prescrito pelo médico assistente (aquele que cuida do paciente), desde que tenha comprovação científica ou tenha sido, já, recomendado por algum importante órgão de saúde mundial.
Lista de Medicamentos Que o Plano de Saúde é Obrigado a Cobrir (Constando ou não no Rol da ANS)
Traçar essa lista de maneira completa é impossível. Contudo, usando nossa experiência prática, montamos uma lista com os medicamentos de alto custo que mais comumente são negados pelos planos de saúde por estarem fora do rol da ANS ou por, mesmo estando no rol, não estarem descritos com a indicação que corresponde ao caso do paciente consumidor.
Mas lembre-se: mesmo que o medicamento não esteja na lista abaixo, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir. Por isso, se não encontrar o medicamento, entre em contato com um advogado especialista em ações contra planos de saúde, pois, como já explicado, se houver comprovação científica ou recomendação por órgãos de saúde, o plano será obrigado ao fornecimento numa ação judicial.
Vamos à lista!
| Lista de Medicamentos de Alto Custo Cobertos Pelo Plano de Saúde | |
|---|---|
| A | |
| Abatacepte | Sim ✔️ |
| Abciximabe | Sim ✔️ |
| Abemaciclibe | Verzenios | Sim ✔️ |
| Actelion | Bosentana | Sim ✔️ |
| Aflibercepte | Eylia | Sim ✔️ |
| Aldurazyme | Strensiq | Sim ✔️ |
| Alecensa | Alectinib | Sim ✔️ |
| Alfapeginterferona | Pegintron | Sim ✔️ |
| Alfaporactanto | Sim ✔️ |
| Alimta | Pemetrexed | Sim ✔️ |
| Ambisome | Sim ✔️ |
| Avelumabe | Bavencio | Sim ✔️ |
| Avonex | Betainterferona | Sim ✔️ |
| B | |
| Basiliximabe | Sim ✔️ |
| Belimumabe | Benlysta | Sim ✔️ |
| Betagalsidase | Fabrazyme | Sim ✔️ |
| Blincyto | Blinatumomabe | Sim ✔️ |
| Bortezomibe | Velcade | Sim ✔️ |
| Brentuximabe Vedotina | Adcetris | Sim ✔️ |
| Busilvex | Bussulfano | Sim ✔️ |
| C | |
| Caab | Jevtana | Cabazitaxel | Sim ✔️ |
| Cabometyx | Cabozantine | Sim ✔️ |
| Calquence | Acalabrutinibe | Sim ✔️ |
| Certolizumabe Pegol | Cimzia | Sim ✔️ |
| Cloridrato de Tirofibana | Sim ✔️ |
| Cobimetinibe | Cotellic | Sim ✔️ |
| Copaxone | Glatirâmer | Sim ✔️ |
| Cosentyx | Secuquinumabe | Sim ✔️ |
| Cymevene | Ganciclovir | Sim ✔️ |
| Cyramza | Ramucirumbe | Sim ✔️ |
| D | |
| Dabrafenibe | Tafinlar | Sim ✔️ |
| Daklinza | Daclatasvir | Sim ✔️ |
| Dalinvi | Daratumumabe | Sim ✔️ |
| Daptomicina | Cubicin | Sim ✔️ |
| Decitabina | Sim ✔️ |
| Denosumabe | Sim ✔️ |
| Dexametasona | Ozurdex | Sim ✔️ |
| Dimetil Fumarato | Sim ✔️ |
| Dupixent | Dupilumabe | Sim ✔️ |
| E | |
| Emicizumabe | Hemcibra | Sim ✔️ |
| Enzalutamida | Xtandi | Sim ✔️ |
| Erbitux | Cetuximabe | Sim ✔️ |
| Erleada | Apalutamida | Sim ✔️ |
| Etanercepte | Enbrel | Sim ✔️ |
| Everolimo | Afinator | Sim ✔️ |
| F | |
| Fasenra | Benralizumabe | Sim ✔️ |
| Faslodex | Fulvestranto | Sim ✔️ |
| Firazyr | Icatibanto | Sim ✔️ |
| G | |
| Gefitinibe | Iressa | Sim ✔️ |
| Golimumabe | Simponi | Sim ✔️ |
| Gonal F | Alfafolitropina | Sim ✔️ |
| Gylenia | Fingolimode | Sim ✔️ |
| H | |
| Humira | Adalimumabe | Sim ✔️ |
| I | |
| Ibrance | Palbociclibe | Sim ✔️ |
| Ilaris | Canaquinumabe | Sim ✔️ |
| Imatinibe | Glimatin| Mesilato de Imatinibe | Sim ✔️ |
| Imbruvica | Ibrutinibe | Sim ✔️ |
| Imiglucerase | Cerezyme | Sim ✔️ |
| Infliximabe | Remicade | Sim ✔️ |
| Inlyta | Axitinibe | Sim ✔️ |
| Ipilimumabe | Yervoy | Sim ✔️ |
| J | |
| Jakavi | Ruxolitinibe | Sim ✔️ |
| K | |
| Keytruda | Pembrolizumabe | Sim ✔️ |
| Kisqali | Ribociclibe | Sim ✔️ |
| Kyprolis | Carfilzomibe | Sim ✔️ |
| L | |
| Ledispavir | Epclusa| Sofosbuvir | Sim ✔️ |
| Lemtrada | Alentuzumabe | Sim ✔️ |
| Lenvima | Lenvatinibe | Sim ✔️ |
| Levetiracetam | Keppra | Sim ✔️ |
| Libtayo | Cemiplimabe | Sim ✔️ |
| Lumacaftor + Ivacaftor | Orkambi | Sim ✔️ |
| M | |
| MabThera | Rituximabe | Sim ✔️ |
| Matiz | Abiraterona | Sim ✔️ |
| Mepolizumabe | Nucala | Sim ✔️ |
| Midostaurina | Rydapt | Sim ✔️ |
| Mozobil | Plerixafor | Sim ✔️ |
| N | |
| Ninlaro | Ixazomibe | Sim ✔️ |
| Novoseven | Sim ✔️ |
| O | |
| Obinutuzumabe | Gazyva | Sim ✔️ |
| Ocrevus | Ocrelizumabe | Sim ✔️ |
| Ofev | Nintedanibe | Sim ✔️ |
| Olaparibe | Lynparza | Sim ✔️ |
| Opdivo | Nivolumabe | Sim ✔️ |
| P | |
| Perjeta | Pertuzumabe | Sim ✔️ |
| Pibrentasvir e Glecaprevir | Maviret | Sim ✔️ |
| Pirfenidona | Esbriet | Sim ✔️ |
| R | |
| Ranibizumabe | Lucentis | Sim ✔️ |
| Rapamicina | Sirolimo | Sim ✔️ |
| Regorafenibe | Stivarga | Sim ✔️ |
| Revolade | Eltrombopague Olamina | Sim ✔️ |
| Riociguate | Adempas | Sim ✔️ |
| Risperidona | Risperdal | Sim ✔️ |
| S | |
| Sandostatin Lar | Octreotida | Sim ✔️ |
| Sapropterina | Kuvan | Sim ✔️ |
| Simeprevir Sódico | Olysio | Sim ✔️ |
| Somatropina | Norditropin | Sim ✔️ |
| Somavert | Pegvisomanto | Sim ✔️ |
| Sorafenibe | Nexavar | Sim ✔️ |
| Sovaldi | Sofosbuvir | Sim ✔️ |
| Spinzara | Nusinersen | Sim ✔️ |
| Sprycel | Dasatinibe | Sim ✔️ |
| Stelara | Ustequinumabe | Sim ✔️ |
| Sunitinibe | Sutent | Sim ✔️ |
| Survanta | Beractanto | Sim ✔️ |
| T | |
| Tagrisso | Osimertinibe | Sim ✔️ |
| Taltz | Ixequizumabe | Sim ✔️ |
| Tasigna | Nilotinibe | Sim ✔️ |
| Tecentriq | Atezolizumabe | Sim ✔️ |
| Tecfidera | Dimetila | Sim ✔️ |
| Telaprevir | Incivo | Sim ✔️ |
| Temodal | Temozolomida | Sim ✔️ |
| Tenecteplase | Metalyse | Sim ✔️ |
| Teriflunomida | Aubagio | Sim ✔️ |
| Tocilizumabe | Actemra | Sim ✔️ |
| Toxina Botulínica | Xeomin | Sim ✔️ |
| Trametinibe | Mekinist | Sim ✔️ |
| Trastuzumabe | Herceptin | Sim ✔️ |
| Tremfya | Guselcumabe | Sim ✔️ |
| Tysabri | Natalizumabe | Sim ✔️ |
| U | |
| Upelior | Pasireotida | Sim ✔️ |
| V | |
| Valganciclovir | Valcyte | Sim ✔️ |
| Vandetanibe | Caprelsa | Sim ✔️ |
| Vedolizumabe | Entyvio | Sim ✔️ |
| Venclexta | Venetoclax | Sim ✔️ |
| Victrelis | Boceprevir | Sim ✔️ |
| Viekira Pak | Sim ✔️ |
| Vismodegibe | Erivedge | Sim ✔️ |
| Volibris | Ambrisentana | Sim ✔️ |
| Votrient | Pazopanibe | Sim ✔️ |
| Vyndaqel | Meglumina | Tafamidis | Sim ✔️ |
| X | |
| Xalkori | Crizotinibe | Sim ✔️ |
| Xeljanz | Tofacitinibe | Sim ✔️ |
| Xeloda | Capecitabina | Sim ✔️ |
| Xgeva | Denosumabe | Sim ✔️ |
| Xolair | Omalizumabe | Sim ✔️ |
| Z | |
| Zavesca | Miglustate | Sim ✔️ |
| Zelboraf | Vemurafenibe | Sim ✔️ |
| Zenapax | Daclizumab | Sim ✔️ |
| Ziyprexa | Olanzapina | Sim ✔️ |
O medicamento que você precisa não está na lista e foi negado pelo plano de saúde?! Ou você o encontrou na lista e ainda assim recebeu a negativa?! Fique à vontade para entrar em contato conosco. Ficaremos muito felizes em ajudar!
