Em recente decisão judicial, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo determinou que a Sul América Companhia de Seguro Saúde deve continuar custeando o tratamento com Imunoglobulina Endovenosa para um paciente diagnosticado com Síndrome do Homem Rígido. O caso, registrado sob o número 1009097-71.2023.8.26.0011, envolveu a recusa da operadora em fornecer o medicamento alegando que seu uso era experimental.
Histórico do Caso
O paciente, diagnosticado com a Síndrome do Homem Rígido em 2019, iniciou tratamento com Imunoglobulina Endovenosa, conforme prescrição médica, tendo o custo integralmente coberto pelo plano de saúde desde o início. A continuidade do tratamento foi interrompida pela Sul América, que se recusou a autorizar novos ciclos sob a justificativa de que o medicamento era utilizado fora das indicações de bula (off label).
Decisão Judicial
A 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, em decisão unânime, negou provimento ao recurso interposto pela Sul América. O relator, Desembargador Márcio Boscaro, destacou a ilicitude da recusa da operadora, ressaltando a eficácia científica comprovada do tratamento e a quebra do dever de boa-fé objetiva por parte da seguradora.
Argumentos da Sul América
A Sul América alegou que não tinha obrigação contratual de fornecer medicamentos experimentais e que o uso off label do medicamento não justificava a cobertura. No entanto, esses argumentos foram rejeitados pelo Tribunal, que salientou a continuidade do tratamento desde 2019 com resultados positivos, conforme relatórios médicos.
Abusividade da Recusa
O Tribunal apontou a abusividade da recusa, evidenciando que a interrupção do tratamento poderia resultar em agravamento significativo do quadro clínico do paciente, inclusive com risco de comprometimento motor, funcional e incapacidade permanente. A decisão enfatizou que a operadora sempre teve conhecimento da natureza off label do uso da Imunoglobulina Endovenosa e ainda assim havia autorizado o custeio do tratamento por mais de quatro anos.
Precedentes Jurisprudenciais
A decisão fez referência a precedentes do próprio Tribunal de Justiça de São Paulo, que têm reiteradamente confirmado a obrigatoriedade dos planos de saúde em custear medicamentos e tratamentos prescritos por médicos, mesmo quando utilizados fora das indicações de bula, desde que comprovada a eficácia e necessidade do tratamento.
Exemplos de Casos Análogos
- Carboplatina e Bevacizumabe: Em outro caso, o Tribunal determinou que a operadora de saúde custeasse tratamento quimioterápico com esses medicamentos para um paciente com neoplasia maligna do encéfalo, mesmo após o falecimento do paciente, reconhecendo a transmissão da obrigação aos herdeiros.
- Plexopatia Braquial Axonal Progressiva: Foi confirmada a obrigatoriedade de fornecimento de Imunoglobulina Humana Endovenosa para tratamento de plexopatia braquial, reforçando a inaplicabilidade do argumento de exclusão contratual para medicamentos off label.
- Dermatoscopia Digital: Autorização de exame para paciente com melanoma maligno, destacando o princípio de que a operadora não pode contradizer-se ao negar cobertura de tratamento necessário após anteriormente autorizar exames relacionados.
Implicações da Decisão
Esta decisão reforça o entendimento de que os planos de saúde devem seguir o princípio da boa-fé objetiva e o cumprimento das obrigações contratuais, especialmente quando há comprovação científica da eficácia do tratamento e a necessidade contínua do mesmo para a saúde do paciente. A recusa em fornecer medicamentos essenciais, sob a alegação de uso off label, é considerada abusiva e contrária aos direitos do consumidor.
Conclusão
A manutenção da sentença inicial pelo Tribunal de Justiça de São Paulo estabelece um precedente importante para casos semelhantes, garantindo que pacientes com condições graves e raras, como a Síndrome do Homem Rígido, tenham acesso contínuo aos tratamentos necessários. A Sul América Companhia de Seguro Saúde foi condenada a custear integralmente o tratamento.
