O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decidiu, em sessão virtual da 8ª Câmara de Direito Privado, manter a decisão que obriga a NotreDame Intermédica Saúde S/A a fornecer o medicamento Olaparibe (Lynparza) para uma paciente diagnosticada com carcinoma de ovário.

A decisão, proferida no dia 9 de junho de 2024, reafirma a necessidade dos planos de saúde cumprirem as obrigações contratuais, especialmente em casos de doenças graves.

Contexto do Caso de Negativa do Olaparibe

A paciente, beneficiária do plano de saúde da NotreDame Intermédica, recebeu um diagnóstico precoce de carcinoma de ovário. O diagnóstico foi feito após a remoção de seus ovários, recomendada devido a um teste genético.

Diante da gravidade da situação, foi prescrito à paciente o uso do medicamento Olaparibe (Lynparza) como parte de seu tratamento oncológico.

No entanto, ao buscar a cobertura do plano de saúde para o medicamento prescrito, a paciente teve seu pedido negado pela NotreDame Intermédica. A operadora do plano alegou que o Olaparibe não estava listado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que a medicação era considerada experimental.

A negativa de medicamento deixou a paciente sem acesso ao tratamento necessário, comprometendo sua saúde e bem-estar.

Diante da recusa do plano de saúde, a paciente decidiu entrar com uma ação de obrigação de fazer contra a NotreDame Intermédica. O objetivo da ação era obrigar a operadora a fornecer o medicamento conforme a prescrição médica, além de arcar com todos os custos associados ao tratamento.

A defesa da paciente argumentou que a negativa de cobertura era abusiva, considerando a gravidade de sua condição e o fato de que o medicamento possuía registro e autorização da ANVISA.

Decisão de Primeira Instância Sobre o Lynparza

Em primeira instância, o juiz concedeu a tutela de urgência e julgou procedente a demanda da paciente, determinando que a NotreDame Intermédica fornecesse o Olaparibe e arcasse com os custos do tratamento.

Além disso, a operadora foi condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. Insatisfeita com a decisão, a NotreDame Intermédica recorreu, levando o caso à apreciação do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.

Argumentos da Apelação da Intermérdica Notredama

Inconformada com a sentença de primeira instância, a NotreDame Intermédica Saúde S/A interpôs recurso de apelação, apresentando vários argumentos para contestar a decisão que a obrigou a fornecer o medicamento Olaparibe (Lynparza) à paciente diagnosticada com carcinoma de ovário.

O principal ponto da apelação foi a alegação de que não havia obrigatoriedade legal ou contratual para o fornecimento da medicação, que a operadora considerava experimental.

A NotreDame Intermédica argumentou que o medicamento Olaparibe não estava incluído no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que, segundo a empresa, justificaria a negativa de cobertura.

A apelante sustentou que a lista da ANS é taxativa e que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu essa taxatividade.

Baseando-se nesse entendimento, a operadora alegou que não estava obrigada a fornecer tratamentos não constantes no rol, especialmente quando existe outro procedimento eficaz e seguro já incorporado à lista da ANS.

Outro argumento levantado pela NotreDame Intermédica foi o desequilíbrio econômico-financeiro que o fornecimento do medicamento poderia causar ao contrato de plano de saúde.

A operadora defendeu que o custo elevado do Olaparibe poderia comprometer o equilíbrio financeiro do contrato e aumentar a sinistralidade, afetando a sustentabilidade do plano de saúde. Além disso, a apelante afirmou que seria dever do Estado fornecer o medicamento, não da operadora de saúde privada.

Diante desses argumentos, a NotreDame Intermédica solicitou a reforma da sentença para que fosse julgado improcedente o pedido da paciente.

A operadora enfatizou que sua conduta era lícita e conforme a legislação vigente, reiterando a posição de que o medicamento era experimental e que a negativa de cobertura estava devidamente fundamentada no rol taxativo da ANS e no equilíbrio financeiro do contrato​​.

Defesa da Paciente

A defesa sustentou que a negativa de cobertura era abusiva, considerando a gravidade da doença e a indicação médica específica.

A paciente argumentou que o medicamento possui registro e autorização da ANVISA, e que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita à luz do Código de Defesa do Consumidor, favorecendo a parte hipossuficiente.

Decisão do Tribunal de Justiça Sobre o Olaparibe (Lynparza)

O Tribunal de Justiça de São Paulo, em decisão unânime, rejeitou os argumentos da NotreDame Intermédica, afirmando que:

• A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se tanto a Lei nº 9.656/98 quanto o Código de Defesa do Consumidor.
• A negativa de cobertura com base na natureza experimental do tratamento ou na não inclusão no rol da ANS é abusiva, conforme a Súmula nº 102 do TJ-SP.
• O direito à saúde e o cumprimento das coberturas contratadas devem prevalecer sobre alegações de desequilíbrio econômico-financeiro.

A decisão destacou que o medicamento Olaparibe, registrado pela ANVISA, não pode ser considerado experimental e que a negativa de cobertura viola os direitos do consumidor.

A decisão do TJ-SP reforça a jurisprudência de que os planos de saúde não podem se eximir de suas obrigações contratuais sob pretexto de equilíbrio financeiro, especialmente quando estão em jogo tratamentos prescritos para doenças graves.

A manutenção da sentença de primeira instância assegura que a paciente terá acesso ao tratamento necessário, representando uma vitória significativa para os direitos dos consumidores de planos de saúde.