Em uma decisão significativa para os beneficiários de planos de saúde, o Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que a Bradesco Saúde S/A deve custear o tratamento de um paciente diagnosticado com Neuromielite Óptica com o medicamento Rituximabe. A decisão foi proferida no processo nº 1007906-75.2023.8.26.0565, julgado pela 2ª Câmara de Direito Privado.
A corte manteve a sentença de primeira instância, que havia sido favorável ao paciente, destacando a importância de garantir o acesso a tratamentos prescritos por médicos, mesmo quando esses tratamentos não estão previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O relator do caso, Desembargador Álvaro Passos, enfatizou que a negativa de cobertura por parte da Bradesco Saúde foi abusiva, especialmente à luz da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que estabelece que é abusiva a recusa de cobertura de tratamento sob o argumento de ser experimental ou por não estar previsto no rol da ANS, desde que haja indicação médica expressa.
A decisão reforça a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) nos contratos de planos de saúde e a necessidade de respeitar a prescrição médica.
Esta decisão tem um impacto significativo não apenas para o paciente em questão, mas também para todos os beneficiários de planos de saúde que enfrentam dificuldades semelhantes para obter cobertura de tratamentos essenciais.
A Lei 14.454/22, que estabeleceu que o rol da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, foi fundamental para essa decisão, ampliando os direitos dos consumidores de planos de saúde ao acesso a tratamentos baseados em evidências científicas e prescritos por médicos.
Diagnóstico e Prescrição Médica
O caso envolvendo o processo nº 1007906-75.2023.8.26.0565 começou quando o paciente foi diagnosticado com Neuromielite Óptica, uma condição inflamatória rara e grave que afeta o nervo óptico e a medula espinhal, causando perda de visão e paralisia.
Diante da gravidade do quadro clínico, o médico responsável pelo tratamento do paciente prescreveu o uso do medicamento Rituximabe, um fármaco imunossupressor utilizado para tratar diversas doenças autoimunes e oncológicas.
O Rituximabe foi indicado pelo médico devido à sua eficácia comprovada no controle da Neuromielite Óptica, ajudando a reduzir a inflamação e a prevenir novos surtos da doença. A prescrição médica foi fundamentada em evidências científicas e na experiência clínica, considerando que outros tratamentos não haviam apresentado resultados satisfatórios para o paciente.
A utilização do Rituximabe, embora não especificamente indicada para a Neuromielite Óptica no rol da ANS, é uma prática comum em tratamentos off-label, onde o medicamento é utilizado fora das indicações aprovadas na bula, mas com respaldo científico e clínico.
O médico que acompanha o paciente destacou a urgência e a necessidade do tratamento com Rituximabe para controlar a progressão da doença e melhorar a qualidade de vida do paciente. O tratamento prescrito foi considerado indispensável para evitar complicações severas, como a perda total da visão e paralisia permanente, que são riscos associados à Neuromielite Óptica.
O laudo médico apresentado nos autos do processo detalhou a condição do paciente e a justificativa para a escolha do Rituximabe, evidenciando a necessidade do tratamento contínuo e supervisionado.
Diante dessa prescrição médica clara e fundamentada, o paciente buscou a cobertura do tratamento junto à Bradesco Saúde, operadora do seu plano de saúde. No entanto, a operadora negou a cobertura do Rituximabe, alegando que o medicamento não estava previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e que sua utilização para a condição do paciente era considerada experimental.
Esta negativa levou o paciente a buscar a tutela judicial para garantir o seu direito ao tratamento necessário, resultando na ação de obrigação de fazer que culminou na decisão favorável proferida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo.
Negativa de Cobertura pela Bradesco Saúde
A Bradesco Saúde S/A apresentou uma série de argumentos para justificar a recusa em cobrir o tratamento do paciente com o medicamento Rituximabe. A principal justificativa fornecida pela operadora de saúde foi a alegação de que o Rituximabe não estava incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Bradesco Saúde argumentou que a ausência do medicamento no rol da ANS significava que sua cobertura não era obrigatória pelo plano de saúde.
Além disso, a Bradesco Saúde alegou que o uso do Rituximabe para tratar a Neuromielite Óptica do paciente era considerado “off-label” e, portanto, experimental. O termo “off-label” refere-se ao uso de medicamentos fora das indicações aprovadas na bula, o que, segundo a operadora, justificaria a negativa de cobertura. A Bradesco Saúde sustentou que, devido à natureza experimental do tratamento, não havia obrigatoriedade de custeio por parte da operadora de saúde.
No recurso interposto, a Bradesco Saúde argumentou ainda que a decisão de primeira instância, que havia sido favorável ao paciente, deveria ser revista. A operadora destacou que sua negativa estava amparada pela legislação vigente e pelas diretrizes da ANS, que definem os tratamentos e medicamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde. Segundo a Bradesco Saúde, a imposição judicial para custear um medicamento não previsto no rol da ANS seria indevida e comprometeria o equilíbrio financeiro do plano de saúde.
A Bradesco Saúde também solicitou a realização de uma prova pericial para avaliar a necessidade do Rituximabe no tratamento do paciente. A operadora alegou que uma análise técnica poderia confirmar a natureza experimental do medicamento e a ausência de obrigatoriedade de cobertura. No entanto, essa solicitação foi rejeitada pelo tribunal, que manteve a decisão de primeira instância com base na prescrição médica e nas evidências apresentadas.
Análise da Decisão Judicial
A decisão judicial da 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferida no processo nº 1007906-75.2023.8.26.0565, reafirmou a obrigatoriedade de cobertura do Rituximabe pela Bradesco Saúde, destacando que a negativa de cobertura foi abusiva. O relator do caso, Desembargador Álvaro Passos, enfatizou que a operadora de saúde não pode interferir na prescrição médica e que a ausência do medicamento no rol da ANS não justifica a recusa.
O tribunal baseou sua decisão na Súmula 102 do TJSP, que estabelece: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” O relator destacou que a indicação médica é um elemento crucial e deve ser respeitada, especialmente em casos de doenças graves e raras como a Neuromielite Óptica.
Além disso, a decisão judicial mencionou precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que corroboram a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos prescritos, mesmo quando utilizados de forma “off-label”. Em um desses precedentes, o STJ decidiu que “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário” (STJ – AgInt no REsp 2.016.007/MG).
O Desembargador Álvaro Passos também refutou a alegação de que a natureza experimental do Rituximabe justificaria a negativa de cobertura. Ele afirmou que “não cabe à operadora de saúde intervir no tratamento prescrito pelo médico e aceito pelo consumidor, sendo abusiva a negativa de cobertura com fundamento na ausência de previsão do procedimento ou medicamento no rol da ANS ou por sua natureza experimental.”
Impacto da Lei 14.454/22 sobre a Cobertura do Rituximabe
A Lei 14.454/22, que alterou o entendimento sobre a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, teve um impacto significativo na decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo no caso do paciente com Neuromielite Óptica. A nova legislação estabeleceu que o rol da ANS é meramente exemplificativo e serve como uma referência básica, mas não limita os direitos dos consumidores de planos de saúde ao acesso a tratamentos prescritos por seus médicos.
O relator do caso, Desembargador Álvaro Passos, destacou a importância da Lei 14.454/22 ao afirmar que “o rol da ANS possui natureza exemplificativa (art. 10, § 12 da Lei 14.454/2022).” A decisão judicial enfatizou que a lei reforça a necessidade de garantir que os beneficiários de planos de saúde tenham acesso aos tratamentos indicados pelos seus médicos, mesmo quando esses tratamentos não estão explicitamente listados no rol da ANS.
A lei também estabelece que os planos de saúde devem cobrir tratamentos e medicamentos que tenham eficácia comprovada, mesmo que não estejam listados no rol da ANS, desde que atendam a um dos seguintes critérios:
- Tenham eficácia comprovada à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
- Tenham recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).
- Tenham recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.
Essa legislação foi fundamental para a decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo, pois garantiu a cobertura do Rituximabe com base na prescrição médica e nas evidências científicas apresentadas. A decisão judicial ressaltou que “não prospera a tese da Apelante, restando evidente que o fármaco possui cobertura obrigatória.”
A Lei 14.454/22 promove uma abordagem mais humanizada e centrada no paciente, reconhecendo a importância de tratamentos individualizados e a necessidade de flexibilizar as regras administrativas para garantir que os pacientes recebam os cuidados de que precisam.
A decisão no caso do paciente com Neuromielite Óptica é um exemplo claro de como a nova legislação está sendo aplicada para proteger os direitos dos pacientes e assegurar o acesso a tratamentos essenciais, independentemente das limitações do rol da ANS.
Essa mudança legal é um avanço significativo para os beneficiários de planos de saúde, especialmente aqueles que enfrentam condições graves como a Neuromielite Óptica.
A decisão reforça o compromisso do sistema judiciário em defender o direito à saúde e a dignidade dos pacientes, garantindo que eles possam acessar os tratamentos prescritos por seus médicos com base em evidências científicas sólidas.
