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Amil Obrigada a Cobrir Baricitinibe (Olumiant) para Artrite Psoriásica

Um consumidor enfrentou uma batalha judicial contra a Amil Assistência Médica Internacional S/A após a operadora negar cobertura para o medicamento Baricitinibe, conhecido comercialmente como Olumiant. O usuário do plano de saúde, diagnosticado com artrite psoriásica, necessitava urgentemente deste tratamento, conforme prescrição médica.

A artrite psoriásica é uma doença inflamatória crônica que afeta as articulações e está frequentemente associada à psoríase. O tratamento adequado é crucial para controlar os sintomas e prevenir danos articulares progressivos, melhorando significativamente a qualidade de vida dos pacientes.

Histórico do Tratamento: Por Que o Baricitinibe Foi Prescrito?

O médico assistente do consumidor vinha acompanhando seu caso desde 2006. Ao longo de quase duas décadas, o paciente foi submetido a tratamentos com sete medicamentos diferentes. Infelizmente, todos perderam eficácia com o tempo, tornando necessária a prescrição de uma nova abordagem terapêutica.

Diante desse cenário desafiador, o especialista recomendou duas opções de tratamento:

  1. Tofacitinibe 5mg, duas vezes ao dia
  2. Baricitinibe (Olumiant) 4mg, uma vez ao dia

A prescrição do Baricitinibe não foi uma decisão tomada levianamente, mas sim o resultado de anos de acompanhamento médico e múltiplas tentativas de tratamento.

A Negativa da Amil: Argumentos da Operadora de Saúde

A Amil, ao negar a cobertura do Baricitinibe, baseou sua decisão no argumento de que o medicamento era de uso domiciliar. A operadora alegou que, de acordo com o artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/98, não estava obrigada a fornecer medicamentos para tratamento domiciliar, exceto em casos específicos.

Este posicionamento da Amil levanta questões importantes sobre a interpretação da legislação de planos de saúde e os direitos dos consumidores. É fundamental entender que a negativa de tratamentos e medicamentos por planos de saúde nem sempre é justificável, especialmente quando há prescrição médica e necessidade comprovada.

A Batalha Judicial: Consumidor Busca Seus Direitos

Diante da negativa da Amil, o consumidor não teve outra opção senão recorrer ao Poder Judiciário. Ele ingressou com uma ação cominatória, buscando obter o fornecimento do medicamento Baricitinibe (Olumiant) 4mg, conforme prescrito por seu médico para o tratamento da artrite psoriásica.

O processo foi distribuído para a 17ª Vara Cível Central da Comarca de São Paulo, onde a juíza Renata Martins de Carvalho analisou o caso.

Decisão em Primeira Instância: Tutela de Urgência Concedida

A juíza Renata Martins de Carvalho, ao analisar o pedido de tutela de urgência, entendeu que estavam presentes os requisitos necessários para sua concessão. Ela determinou que a Amil fornecesse ao autor o medicamento Baricitinibe (Olumiant) 4mg, uma vez ao dia, para o tratamento da Artrite Psoriásica (CID 10: M07-0).

A decisão estabeleceu que o fornecimento deveria perdurar enquanto houvesse prescrição médica, e fixou um prazo de 5 dias para que a Amil cumprisse a determinação, contados a partir da ciência da decisão.

Amil Recorre: O Agravo de Instrumento

Insatisfeita com a decisão de primeira instância, a Amil interpôs um agravo de instrumento, buscando reverter a concessão da tutela de urgência. No recurso, a operadora reiterou seus argumentos iniciais e apresentou novas considerações:

  1. Ausência de probabilidade do direito do autor
  2. Exclusão expressa de cobertura para medicamentos de uso domiciliar
  3. Alinhamento com o entendimento predominante no Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o tema
  4. Alegação de que o prazo de 5 dias para cumprimento da decisão seria exíguo

A Amil solicitou a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pleiteou a reforma da decisão para revogar a tutela provisória de urgência ou, subsidiariamente, para que fosse estendido o prazo para cumprimento da decisão.

Análise do Tribunal: Entendendo a Decisão do TJSP

O agravo de instrumento foi distribuído para a 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo. O relator, Desembargador Alcides Leopoldo, conduziu uma análise minuciosa do caso, considerando os argumentos de ambas as partes e o contexto legal aplicável.

Tutela de Urgência: Requisitos Legais

O relator iniciou sua análise relembrando os requisitos para concessão da tutela provisória de urgência, conforme o artigo 300 do Código de Processo Civil de 2015:

  1. Elementos que evidenciem a probabilidade do direito
  2. Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo

Ele ressaltou que o juiz só concede a tutela de urgência se estiver convencido, ainda que em cognição sumária, do direito da parte e da existência do periculum in mora (perigo na demora).

Análise do Caso Concreto: Baricitinibe e Artrite Psoriásica

O desembargador examinou detalhadamente os relatórios médicos apresentados, que demonstravam o histórico de tratamento do consumidor desde 2006. Ficou evidenciado que, ao longo dos anos, o paciente havia sido submetido a tratamentos com sete drogas diferentes, todas com perda de eficácia ao longo do tempo.

Esta constatação foi crucial para entender a necessidade e urgência da prescrição do Baricitinibe, reforçando a probabilidade do direito alegado pelo consumidor.

Classificação do Baricitinibe: Um Ponto Crucial

Um elemento decisivo na análise do tribunal foi a classificação do Baricitinibe junto à Anvisa. O medicamento, comercializado sob o nome Olumiant, está registrado na classe terapêutica de “agentes antineoplásicos e imunomoduladores antagonistas hormonais e agentes relacionados inibidores enzimáticos”.

Esta classificação foi fundamental para enquadrar o Baricitinibe como um medicamento de cobertura obrigatória, contrariando o argumento inicial da Amil.

Entendimento do STJ: Medicamentos de Uso Domiciliar

O relator fez referência ao entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça sobre a cobertura de medicamentos de uso domiciliar. Segundo a jurisprudência do STJ, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto em três situações:

  1. Antineoplásicos orais (e correlacionados)
  2. Medicação assistida (home care)
  3. Medicamentos incluídos no Rol da ANS para esse fim

Esta interpretação baseia-se nos artigos 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021).

Baricitinibe: Enquadramento como Antineoplásico Oral

Com base na classificação da Anvisa e no entendimento do STJ, o desembargador concluiu que o Baricitinibe se enquadra na classe dos antineoplásicos orais, tornando obrigatória sua cobertura pelo plano de saúde.

Decisão Final: Negativa de Provimento ao Agravo da Amil

Após uma análise cuidadosa de todos os aspectos do caso, o Tribunal de Justiça de São Paulo, por meio da 4ª Câmara de Direito Privado, decidiu negar provimento ao agravo de instrumento interposto pela Amil.

A decisão foi unânime, com a participação dos Desembargadores Alcides Leopoldo (Presidente e Relator), Marcia Dalla Déa Barone e Carlos Castilho Aguiar França.

Principais Pontos da Decisão:

  1. Confirmação da tutela de urgência concedida em primeira instância
  2. Reconhecimento do Baricitinibe como medicamento de cobertura obrigatória
  3. Manutenção do prazo de 5 dias para cumprimento da decisão
  4. Rejeição do argumento de violação ao art. 10º, VI, da Lei 9.656/98

Impacto da Decisão: O Que Isso Significa para os Consumidores?

A decisão do TJSP no caso do Baricitinibe representa uma importante vitória para os consumidores de planos de saúde, especialmente aqueles que necessitam de tratamentos com medicamentos de alto custo ou de uso contínuo.

Alguns pontos importantes a serem destacados:

  1. Interpretação Ampla: O tribunal adotou uma interpretação ampla e favorável ao consumidor quanto à cobertura de medicamentos.
  2. Prevalência da Prescrição Médica: A decisão reforça a importância da prescrição do médico assistente na determinação do tratamento adequado.
  3. Classificação dos Medicamentos: A forma como um medicamento é classificado pela Anvisa pode ser determinante para sua cobertura obrigatória.
  4. Rapidez no Fornecimento: O prazo de 5 dias para fornecimento do medicamento foi considerado razoável, priorizando a saúde do paciente.
  5. Jurisprudência Consolidada: A decisão alinha-se com o entendimento já consolidado no STJ, fortalecendo a posição dos consumidores em casos similares.

Marcel Sanches, advogado especialista em Direito Privado e Atuação nos Tribunais Superiores, comentou sobre a decisão: “Este caso exemplifica a importância de uma interpretação cuidadosa das normas de saúde suplementar. A classificação do Baricitinibe como antineoplásico oral, alinhada ao entendimento do STJ, foi crucial para garantir o direito do consumidor. Decisões como esta fortalecem a proteção dos usuários de planos de saúde e incentivam uma abordagem mais humanizada na prestação desses serviços essenciais.”

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Marcel Sanches
Marcel Sanches

Advogado na Ls Advogados. Especialista em Direito Privado e Atuação nos Tribunais Superiores. Utilizou IA para colocar esta camisa social, pois não queria tirar uma nova foto.

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