...

Ls Advogados

Justiça Obriga Plano de Saúde a Cobrir Ribomustin para Paciente com Doença Rara

Em uma decisão recente, o Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que a Fundação CESP, responsável pela gestão de um plano de saúde, deve cobrir o tratamento de uma paciente com linfoma linfoplasmocítico, uma doença rara.

O tratamento, que inclui o uso do medicamento Ribomustin® (cloridrato de bendamustina) associado ao rituximabe, havia sido negado pelo plano sob a justificativa de que o medicamento era “off-label” e não constava no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A decisão judicial destaca a importância do acesso a tratamentos adequados para pacientes com doenças graves e reforça a aplicação do princípio da boa-fé nos contratos de planos de saúde.

Este caso é significativo para beneficiários de planos de saúde, pois reafirma o direito ao tratamento conforme prescrição médica, mesmo quando os medicamentos não estão listados como obrigatórios pela ANS.

Contexto do Caso

O caso envolve um recurso de apelação interposto pela Fundação CESP contra uma decisão da 7ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo. A ação original foi movida por uma beneficiária do plano de saúde, que solicitou a cobertura do tratamento para linfoma linfoplasmocítico, uma doença rara diagnosticada em 2014. A autora do processo, que sofreu uma recidiva da doença, necessitava de um tratamento específico com os medicamentos Ribomustin® (cloridrato de bendamustina) e rituximabe, conforme prescrição médica.

Em 2021, devido à progressão da doença, o médico assistente da paciente recomendou um tratamento que incluía seis ciclos dos medicamentos mencionados, administrados a cada quatro semanas. Anteriormente, a paciente havia sido submetida a quimioterapia com ciclofosfamida e vincristina, que causou neuropatia periférica como efeito colateral e não foi eficaz a longo prazo.

A Fundação CESP, entretanto, negou a cobertura do tratamento sob a alegação de que o uso do Ribomustin® para tratar o linfoma linfoplasmocítico era “off-label”, ou seja, não estava contemplado na bula do medicamento para essa finalidade específica. Além disso, a Fundação argumentou que o medicamento não estava incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, o que justificava a recusa.

O plano de saúde também sustentou que sua negativa estava amparada pelo regulamento do plano e pela Lei 9.656/98, que rege os planos de saúde no Brasil. Argumentou-se que conceder a cobertura do tratamento causaria um desequilíbrio financeiro no plano de saúde de autogestão, potencialmente prejudicando outros participantes do plano.

O tribunal, no entanto, entendeu que a negativa de cobertura foi abusiva, considerando a natureza grave da doença e a prescrição médica clara e justificada. A decisão da 7ª Vara Cível foi mantida, obrigando a Fundação CESP a custear o tratamento com Ribomustin® e rituximabe para a paciente. Esta decisão reflete a aplicação do princípio da boa-fé objetiva e a proteção dos direitos dos beneficiários de planos de saúde ao acesso a tratamentos essenciais.

Argumentos da Apelante

A Fundação CESP apresentou diversos argumentos para justificar a sua recusa em cobrir o tratamento da paciente com Ribomustin® (cloridrato de bendamustina) e rituximabe. O principal ponto da apelante foi a alegação de que o uso do Ribomustin® para tratar o linfoma linfoplasmocítico da paciente era “off-label”, ou seja, fora das indicações previstas na bula do medicamento, o que, segundo a Fundação, a desobrigava de custear o tratamento.

A Fundação CESP destacou que o Ribomustin® é indicado especificamente para o tratamento de pacientes com leucemia linfocítica crônica, conforme estágio B ou C de Binet, que não receberam terapia anterior e não são elegíveis para terapia à base de fludarabina. Portanto, o uso do medicamento para a patologia da paciente estaria fora das especificações aprovadas pela ANVISA, configurando uma utilização não obrigatória de cobertura pelo plano de saúde.

Além disso, a Fundação argumentou que a relação contratual entre as partes é de natureza privada e que o plano de saúde é gerido sob um modelo de autogestão. Em planos de autogestão, as regras contratuais são criadas com base nas contribuições dos próprios participantes e visam manter o equilíbrio financeiro do plano. A Fundação alegou que a concessão do tratamento pleiteado pela paciente provocaria um desequilíbrio econômico, afetando todos os participantes do plano.

Outro argumento central foi a taxatividade do rol de procedimentos e medicamentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Fundação CESP sustentou que, de acordo com a legislação vigente e o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo, o que significa que apenas os tratamentos listados devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde. A Fundação mencionou o recente entendimento do STJ que reforça essa interpretação, mesmo após a modificação trazida pela Lei 14.454/22.

Por fim, a Fundação CESP defendeu que a sentença de primeira instância violava o artigo 422 do Código Civil, ao considerar abusiva a negativa de cobertura do tratamento. A Fundação enfatizou que as regras contratuais devem ser respeitadas em observância ao ato jurídico perfeito e acabado, bem como ao princípio da boa-fé, que rege os contratos de forma geral.

Em resumo, a Fundação CESP baseou sua apelação em argumentos legais e contratuais, enfatizando a natureza “off-label” do uso do Ribomustin®, a gestão autônoma do plano de saúde, e a taxatividade do rol da ANS, buscando assim a reforma da decisão que a obrigava a custear o tratamento da paciente.

Decisão Judicial sobre a Cobertura do Ribomustin

A 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, em sessão permanente e virtual, decidiu manter a sentença de primeira instância que obrigava a Fundação CESP a cobrir o tratamento da paciente com Ribomustin® (cloridrato de bendamustina) e rituximabe. A relatora, Desembargadora Márcia Dalla Déa Barone, proferiu um voto que foi seguido por unanimidade pelos demais desembargadores da câmara.

A decisão judicial destacou que a negativa de cobertura por parte da Fundação CESP foi considerada abusiva, especialmente à luz da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que estabelece que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de ser experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, desde que haja expressa indicação médica.

A relatora enfatizou a importância do princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, que devem ser observados nos contratos de plano de saúde. A expectativa justa do beneficiário de que o plano de saúde cobre o tratamento necessário para sua enfermidade foi considerada legítima. A decisão judicial também mencionou que as normas da ANS têm caráter administrativo e não podem se sobrepor à prescrição médica específica feita pelo médico assistente da paciente.

A sentença destacou ainda que, ao oferecer cobertura para a doença da paciente, o plano de saúde não pode se recusar a cobrir o tratamento adequado, conforme recomendado pelo médico. A recusa de cobertura baseada em cláusulas contratuais genéricas foi considerada inválida, pois viola o princípio da boa-fé e a proteção à saúde do beneficiário.

Portanto, a decisão judicial confirmou a obrigação da Fundação CESP de custear o tratamento da paciente com Ribomustin® e rituximabe, garantindo-lhe o acesso ao tratamento necessário para sua condição de saúde grave e rara. A manutenção da sentença de primeira instância reforçou o entendimento de que a cobertura dos planos de saúde deve priorizar a saúde e a dignidade dos beneficiários, mesmo diante de interpretações restritivas das normas da ANS.

Impacto da Lei 14.454/22 na Cobertura de Medicamentos

A Lei 14.454/22 teve um impacto significativo na cobertura de medicamentos pelos planos de saúde, especialmente no que diz respeito à taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Antes da promulgação desta lei, havia um debate jurídico sobre se o rol da ANS era taxativo ou exemplificativo. A nova legislação esclareceu que o rol não é taxativo, mas sim uma referência básica para os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados.

Essa mudança legal foi crucial para a decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo no caso envolvendo a Fundação CESP. A relatora, Desembargadora Márcia Dalla Déa Barone, destacou que a Lei 14.454/22 reforça a obrigação dos planos de saúde de cobrir tratamentos prescritos por médicos, mesmo que os medicamentos não estejam listados no rol da ANS. A decisão judicial apontou que a natureza administrativa das resoluções da ANS não pode se sobrepor ao direito à saúde dos beneficiários.

Além disso, a relatora mencionou que, apesar de o Superior Tribunal de Justiça (STJ) ter considerado o rol da ANS como taxativo em decisões anteriores, a nova lei trouxe um entendimento mais favorável aos beneficiários de planos de saúde. Esse entendimento é essencial para garantir que pacientes com doenças graves ou raras, como o linfoma linfoplasmocítico, possam receber tratamentos adequados e necessários para sua condição.

A Lei 14.454/22 também foi citada como um avanço importante para a proteção dos direitos dos consumidores de planos de saúde, ao assegurar que a prescrição médica prevaleça sobre restrições administrativas. A legislação contribuiu para fortalecer o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde, elementos centrais na decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo.

Dessa forma, a nova lei teve um papel fundamental na confirmação da obrigatoriedade da cobertura do tratamento da paciente com Ribomustin® e rituximabe, demonstrando que as mudanças legislativas podem ter um impacto direto e positivo na vida dos beneficiários de planos de saúde.

Precedentes Judiciais sobre Medicamentos “Off-Label”

A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo de obrigar a Fundação CESP a cobrir o tratamento da paciente com Ribomustin® (cloridrato de bendamustina) e rituximabe não ocorreu de forma isolada. Ela se apoia em uma série de precedentes judiciais que reforçam a obrigatoriedade dos planos de saúde em fornecer tratamentos prescritos por médicos, mesmo quando os medicamentos são utilizados de forma “off-label”.

Diversos julgados anteriores destacaram que a negativa de cobertura de medicamentos com prescrição médica específica para o tratamento de doenças graves é considerada abusiva. Por exemplo, a Súmula 102 do próprio Tribunal de Justiça de São Paulo estabelece que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de ser experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, desde que haja expressa indicação médica.

O Tribunal de Justiça de São Paulo tem reiterado, em suas decisões, que cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, determinar o tratamento mais adequado para o paciente. Esse entendimento foi claramente expresso em diversos casos similares, onde a recusa de cobertura com base na natureza experimental do tratamento ou na ausência do medicamento no rol da ANS foi julgada como injusta e em violação ao princípio da boa-fé.

Um exemplo significativo é o caso julgado pela 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP, onde a negativa de cobertura de um medicamento prescrito para uma paciente diagnosticada com câncer foi considerada abusiva. A decisão enfatizou que a indicação médica deve prevalecer e que o plano de saúde não pode substituir o julgamento clínico do médico responsável pelo tratamento do paciente.

Outro precedente relevante é o julgamento da 6ª Câmara de Direito Privado do TJSP, que concluiu ser inadmissível a negativa de fornecimento de medicamentos “off-label” quando há prescrição médica. O tribunal afirmou que o fato de o medicamento não constar no rol da ANS ou no contrato do plano de saúde não justifica a recusa de cobertura, especialmente quando se trata de tratamentos essenciais para a saúde do beneficiário.

Esses precedentes reforçam a compreensão de que os planos de saúde devem priorizar o direito à saúde dos seus beneficiários, assegurando a cobertura de tratamentos prescritos por profissionais médicos, independentemente das restrições administrativas da ANS. A decisão recente do TJSP no caso da Fundação CESP alinha-se a essa jurisprudência, reafirmando a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos vitais e o respeito à dignidade da pessoa humana.

Portanto, a decisão que obrigou a Fundação CESP a custear o tratamento da paciente com Ribomustin® e rituximabe reflete uma tendência consolidada na jurisprudência brasileira, que busca proteger os direitos dos pacientes e garantir acesso a tratamentos adequados, conforme determinado por seus médicos assistentes. Esses precedentes continuam a moldar a interpretação das obrigações dos planos de saúde, promovendo uma abordagem mais justa e humana na cobertura de tratamentos médicos.

Compartilhe:

Marcel Sanches
Marcel Sanches

Advogado na Ls Advogados. Especialista em Direito Privado e Atuação nos Tribunais Superiores. Utilizou IA para colocar esta camisa social, pois não queria tirar uma nova foto.

Últimos Posts

Ribomustin cloridrato de bendamustina plano de saude

Justiça Obriga Plano de Saúde a Cobrir Ribomustin para Paciente com Doença Rara

O Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que a Fundação CESP, responsável pela gestão de um plano de...

Justiça mantém decisão que obriga NotreDame Intermédica Saúde S/A a fornecer o medicamento Olaparibe (Lynparza) para uma paciente com carcinoma de ovário

Justiça Condena NotreDame a Cobrir Olaparibe (Lynparza)

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo manteve a decisão que obriga a NotreDame Intermédica Saúde S/A...

lista de medicamentos cobertos pelo plano de saude

Lista de Medicamentos Cobertos Pelo Plano de Saúde

O plano de saúde é obrigado a cobrir medicamentos de duas listas: a primeira lista é o rol da...

dupilumabe dupixent ans plano de saúde ls advogados

O Plano de Saúde Cobre Dupilumabe (Dupixent). Como Conseguir a Cobertura do Dupilumabe?

Este artigo discute a problemática enfrentada por pacientes ao terem negada a cobertura do medicamento Dupilumabe (Dupixent) pelos planos...

negativa tratamento medicamento ans plano de saude ls advogados

Plano de Saúde: Negativa de Tratamento e Medicamento? Você Tem Direito à Cobertura! Como Conseguir Rápido?

Este artigo aborda a obrigatoriedade dos planos de saúde em cobrir medicamentos e tratamentos prescritos por médicos, destacando a...

Spravato Escetamina ans plano de saúde ls advogados

Spravato (Escetamina): O Plano de Saúde Tem Obrigação de Cobrir o Medicamento Spravato (Escetamina)

A negativa de cobertura do Spravato (Escetamina) pelo plano de saúde sob alegação de tratamento experimental é abusiva.

Vandetanibe ans plano de saúde ls advogados

Vandetanibe (Caprelsa): Plano de Saúde é Obrigado a Cobrir o Vandetanibe (Caprelsa)

Os planos de saúde são obrigados a fornecer o medicamento Vandetanibe (Caprelsa) para uso domiciliar ou ambulatorial.

autista resolucao 469 ans plano de saude advogado terapias

Autismo: Fim Da Limitação De Sessões de Terapia Pelo Plano de Saúde! Resolução 469 da ANS

O artigo aborda a conquista histórica para a comunidade autista: o fim da limitação de sessões de terapia pela...

Verzenios (Abemaciclibe) plano de saúde ans

Verzenios (Abemaciclibe): Plano de Saúde é Obrigado a Cobrir o Medicamento

O medicamento VERZENIOS (Abemaciclibe) deve ser custeado pelo plano de saúde, conforme legislação e decisões judiciais recentes. Este artigo...

Planos de Saúde Negativa Terapia TEA

TEA: A Ampliação da Cobertura dos Planos de Saúde Para Terapias

O Plano de Saúde Não Pode Negar Terapias para TEA - a menos que sejam experimentais.

Áreas do Blog

Deixe Seu Comentário
(Caso Deseje Realizar Uma Consulta, Entre Em Contato Através do WhatsApp):

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

whatsapp advogado online
Seraphinite AcceleratorOptimized by Seraphinite Accelerator
Turns on site high speed to be attractive for people and search engines.