Em uma decisão recente, o Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que a Fundação CESP, responsável pela gestão de um plano de saúde, deve cobrir o tratamento de uma paciente com linfoma linfoplasmocítico, uma doença rara.
O tratamento, que inclui o uso do medicamento Ribomustin® (cloridrato de bendamustina) associado ao rituximabe, havia sido negado pelo plano sob a justificativa de que o medicamento era “off-label” e não constava no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A decisão judicial destaca a importância do acesso a tratamentos adequados para pacientes com doenças graves e reforça a aplicação do princípio da boa-fé nos contratos de planos de saúde.
Este caso é significativo para beneficiários de planos de saúde, pois reafirma o direito ao tratamento conforme prescrição médica, mesmo quando os medicamentos não estão listados como obrigatórios pela ANS.
Contexto do Caso
O caso envolve um recurso de apelação interposto pela Fundação CESP contra uma decisão da 7ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo. A ação original foi movida por uma beneficiária do plano de saúde, que solicitou a cobertura do tratamento para linfoma linfoplasmocítico, uma doença rara diagnosticada em 2014. A autora do processo, que sofreu uma recidiva da doença, necessitava de um tratamento específico com os medicamentos Ribomustin® (cloridrato de bendamustina) e rituximabe, conforme prescrição médica.
Em 2021, devido à progressão da doença, o médico assistente da paciente recomendou um tratamento que incluía seis ciclos dos medicamentos mencionados, administrados a cada quatro semanas. Anteriormente, a paciente havia sido submetida a quimioterapia com ciclofosfamida e vincristina, que causou neuropatia periférica como efeito colateral e não foi eficaz a longo prazo.
A Fundação CESP, entretanto, negou a cobertura do tratamento sob a alegação de que o uso do Ribomustin® para tratar o linfoma linfoplasmocítico era “off-label”, ou seja, não estava contemplado na bula do medicamento para essa finalidade específica. Além disso, a Fundação argumentou que o medicamento não estava incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, o que justificava a recusa.
O plano de saúde também sustentou que sua negativa estava amparada pelo regulamento do plano e pela Lei 9.656/98, que rege os planos de saúde no Brasil. Argumentou-se que conceder a cobertura do tratamento causaria um desequilíbrio financeiro no plano de saúde de autogestão, potencialmente prejudicando outros participantes do plano.
O tribunal, no entanto, entendeu que a negativa de cobertura foi abusiva, considerando a natureza grave da doença e a prescrição médica clara e justificada. A decisão da 7ª Vara Cível foi mantida, obrigando a Fundação CESP a custear o tratamento com Ribomustin® e rituximabe para a paciente. Esta decisão reflete a aplicação do princípio da boa-fé objetiva e a proteção dos direitos dos beneficiários de planos de saúde ao acesso a tratamentos essenciais.
Argumentos da Apelante
A Fundação CESP apresentou diversos argumentos para justificar a sua recusa em cobrir o tratamento da paciente com Ribomustin® (cloridrato de bendamustina) e rituximabe. O principal ponto da apelante foi a alegação de que o uso do Ribomustin® para tratar o linfoma linfoplasmocítico da paciente era “off-label”, ou seja, fora das indicações previstas na bula do medicamento, o que, segundo a Fundação, a desobrigava de custear o tratamento.
A Fundação CESP destacou que o Ribomustin® é indicado especificamente para o tratamento de pacientes com leucemia linfocítica crônica, conforme estágio B ou C de Binet, que não receberam terapia anterior e não são elegíveis para terapia à base de fludarabina. Portanto, o uso do medicamento para a patologia da paciente estaria fora das especificações aprovadas pela ANVISA, configurando uma utilização não obrigatória de cobertura pelo plano de saúde.
Além disso, a Fundação argumentou que a relação contratual entre as partes é de natureza privada e que o plano de saúde é gerido sob um modelo de autogestão. Em planos de autogestão, as regras contratuais são criadas com base nas contribuições dos próprios participantes e visam manter o equilíbrio financeiro do plano. A Fundação alegou que a concessão do tratamento pleiteado pela paciente provocaria um desequilíbrio econômico, afetando todos os participantes do plano.
Outro argumento central foi a taxatividade do rol de procedimentos e medicamentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Fundação CESP sustentou que, de acordo com a legislação vigente e o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo, o que significa que apenas os tratamentos listados devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde. A Fundação mencionou o recente entendimento do STJ que reforça essa interpretação, mesmo após a modificação trazida pela Lei 14.454/22.
Por fim, a Fundação CESP defendeu que a sentença de primeira instância violava o artigo 422 do Código Civil, ao considerar abusiva a negativa de cobertura do tratamento. A Fundação enfatizou que as regras contratuais devem ser respeitadas em observância ao ato jurídico perfeito e acabado, bem como ao princípio da boa-fé, que rege os contratos de forma geral.
Em resumo, a Fundação CESP baseou sua apelação em argumentos legais e contratuais, enfatizando a natureza “off-label” do uso do Ribomustin®, a gestão autônoma do plano de saúde, e a taxatividade do rol da ANS, buscando assim a reforma da decisão que a obrigava a custear o tratamento da paciente.
Decisão Judicial sobre a Cobertura do Ribomustin
A 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, em sessão permanente e virtual, decidiu manter a sentença de primeira instância que obrigava a Fundação CESP a cobrir o tratamento da paciente com Ribomustin® (cloridrato de bendamustina) e rituximabe. A relatora, Desembargadora Márcia Dalla Déa Barone, proferiu um voto que foi seguido por unanimidade pelos demais desembargadores da câmara.
A decisão judicial destacou que a negativa de cobertura por parte da Fundação CESP foi considerada abusiva, especialmente à luz da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que estabelece que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de ser experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, desde que haja expressa indicação médica.
A relatora enfatizou a importância do princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, que devem ser observados nos contratos de plano de saúde. A expectativa justa do beneficiário de que o plano de saúde cobre o tratamento necessário para sua enfermidade foi considerada legítima. A decisão judicial também mencionou que as normas da ANS têm caráter administrativo e não podem se sobrepor à prescrição médica específica feita pelo médico assistente da paciente.
A sentença destacou ainda que, ao oferecer cobertura para a doença da paciente, o plano de saúde não pode se recusar a cobrir o tratamento adequado, conforme recomendado pelo médico. A recusa de cobertura baseada em cláusulas contratuais genéricas foi considerada inválida, pois viola o princípio da boa-fé e a proteção à saúde do beneficiário.
Portanto, a decisão judicial confirmou a obrigação da Fundação CESP de custear o tratamento da paciente com Ribomustin® e rituximabe, garantindo-lhe o acesso ao tratamento necessário para sua condição de saúde grave e rara. A manutenção da sentença de primeira instância reforçou o entendimento de que a cobertura dos planos de saúde deve priorizar a saúde e a dignidade dos beneficiários, mesmo diante de interpretações restritivas das normas da ANS.
Impacto da Lei 14.454/22 na Cobertura de Medicamentos
A Lei 14.454/22 teve um impacto significativo na cobertura de medicamentos pelos planos de saúde, especialmente no que diz respeito à taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Antes da promulgação desta lei, havia um debate jurídico sobre se o rol da ANS era taxativo ou exemplificativo. A nova legislação esclareceu que o rol não é taxativo, mas sim uma referência básica para os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados.
Essa mudança legal foi crucial para a decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo no caso envolvendo a Fundação CESP. A relatora, Desembargadora Márcia Dalla Déa Barone, destacou que a Lei 14.454/22 reforça a obrigação dos planos de saúde de cobrir tratamentos prescritos por médicos, mesmo que os medicamentos não estejam listados no rol da ANS. A decisão judicial apontou que a natureza administrativa das resoluções da ANS não pode se sobrepor ao direito à saúde dos beneficiários.
Além disso, a relatora mencionou que, apesar de o Superior Tribunal de Justiça (STJ) ter considerado o rol da ANS como taxativo em decisões anteriores, a nova lei trouxe um entendimento mais favorável aos beneficiários de planos de saúde. Esse entendimento é essencial para garantir que pacientes com doenças graves ou raras, como o linfoma linfoplasmocítico, possam receber tratamentos adequados e necessários para sua condição.
A Lei 14.454/22 também foi citada como um avanço importante para a proteção dos direitos dos consumidores de planos de saúde, ao assegurar que a prescrição médica prevaleça sobre restrições administrativas. A legislação contribuiu para fortalecer o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde, elementos centrais na decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Dessa forma, a nova lei teve um papel fundamental na confirmação da obrigatoriedade da cobertura do tratamento da paciente com Ribomustin® e rituximabe, demonstrando que as mudanças legislativas podem ter um impacto direto e positivo na vida dos beneficiários de planos de saúde.
Precedentes Judiciais sobre Medicamentos “Off-Label”
A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo de obrigar a Fundação CESP a cobrir o tratamento da paciente com Ribomustin® (cloridrato de bendamustina) e rituximabe não ocorreu de forma isolada. Ela se apoia em uma série de precedentes judiciais que reforçam a obrigatoriedade dos planos de saúde em fornecer tratamentos prescritos por médicos, mesmo quando os medicamentos são utilizados de forma “off-label”.
Diversos julgados anteriores destacaram que a negativa de cobertura de medicamentos com prescrição médica específica para o tratamento de doenças graves é considerada abusiva. Por exemplo, a Súmula 102 do próprio Tribunal de Justiça de São Paulo estabelece que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de ser experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, desde que haja expressa indicação médica.
O Tribunal de Justiça de São Paulo tem reiterado, em suas decisões, que cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, determinar o tratamento mais adequado para o paciente. Esse entendimento foi claramente expresso em diversos casos similares, onde a recusa de cobertura com base na natureza experimental do tratamento ou na ausência do medicamento no rol da ANS foi julgada como injusta e em violação ao princípio da boa-fé.
Um exemplo significativo é o caso julgado pela 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP, onde a negativa de cobertura de um medicamento prescrito para uma paciente diagnosticada com câncer foi considerada abusiva. A decisão enfatizou que a indicação médica deve prevalecer e que o plano de saúde não pode substituir o julgamento clínico do médico responsável pelo tratamento do paciente.
Outro precedente relevante é o julgamento da 6ª Câmara de Direito Privado do TJSP, que concluiu ser inadmissível a negativa de fornecimento de medicamentos “off-label” quando há prescrição médica. O tribunal afirmou que o fato de o medicamento não constar no rol da ANS ou no contrato do plano de saúde não justifica a recusa de cobertura, especialmente quando se trata de tratamentos essenciais para a saúde do beneficiário.
Esses precedentes reforçam a compreensão de que os planos de saúde devem priorizar o direito à saúde dos seus beneficiários, assegurando a cobertura de tratamentos prescritos por profissionais médicos, independentemente das restrições administrativas da ANS. A decisão recente do TJSP no caso da Fundação CESP alinha-se a essa jurisprudência, reafirmando a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos vitais e o respeito à dignidade da pessoa humana.
Portanto, a decisão que obrigou a Fundação CESP a custear o tratamento da paciente com Ribomustin® e rituximabe reflete uma tendência consolidada na jurisprudência brasileira, que busca proteger os direitos dos pacientes e garantir acesso a tratamentos adequados, conforme determinado por seus médicos assistentes. Esses precedentes continuam a moldar a interpretação das obrigações dos planos de saúde, promovendo uma abordagem mais justa e humana na cobertura de tratamentos médicos.
