O Tribunal de Justiça de São Paulo recentemente emitiu uma decisão significativa envolvendo a Unimed de São José dos Campos, determinando que a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento de uma paciente com esclerose múltipla remitente-recorrente.
A paciente necessitava do medicamento Ocrelizumabe, além de Hidrocortisona e Benadryl, conforme prescrição médica.
A decisão judicial ressaltou a importância de garantir o acesso aos tratamentos prescritos por profissionais de saúde, mesmo quando esses tratamentos não estão listados no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Esta decisão, que ocorreu no processo 1004457-78.2020.8.26.0577, é um marco importante na defesa dos direitos dos beneficiários de planos de saúde, pois reafirma a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) em contratos de planos de saúde, exceto aqueles administrados por entidades de autogestão.
O julgamento, conduzido pela 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, destacou a abusividade da negativa de cobertura por parte da Unimed e a necessidade de respeitar a boa-fé objetiva e a função social dos contratos de planos de saúde.
O caso tem um impacto profundo para todos os beneficiários de planos de saúde no Brasil, pois reforça a ideia de que a prescrição médica deve ser respeitada e que a negativa de cobertura pode ser considerada ilegal e abusiva.
Além disso, a decisão traz à tona a importância da Lei 14.454/22, que modificou o entendimento sobre a taxatividade do rol da ANS, ampliando os direitos dos consumidores de planos de saúde. Esta decisão judicial representa uma vitória para os pacientes que necessitam de tratamentos específicos e reitera o compromisso do sistema judiciário em proteger o direito à saúde.
Contexto do Caso
O caso envolve uma apelação cível interposta pela Unimed de São José dos Campos, Cooperativa de Trabalho Médico, contra uma sentença que a obrigava a fornecer os medicamentos necessários para o tratamento de uma paciente com esclerose múltipla remitente-recorrente.
A paciente, diagnosticada em 2009, apresenta um quadro clínico grave, com piora progressiva e aumento da escala de incapacidade (EDSS), além de risco de morte e perda de mobilidade devido à atrofia muscular.
De acordo com a prescrição médica, a paciente necessita de tratamento contínuo com Ocrelizumabe 600 mg a cada seis meses, Hidrocortisona 100 mg e Benadryl 50 mg, administrados 30 minutos antes do Ocrelizumabe.
Este tratamento foi considerado essencial para controlar a progressão da doença e melhorar a qualidade de vida da paciente. Inicialmente, a paciente havia utilizado medicamentos de primeira linha e, posteriormente, Natalizumabe, que precisou ser substituído pelo Ocrelizumabe devido ao risco de desenvolver leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMB), uma condição potencialmente fatal.
A Unimed negou a cobertura dos medicamentos sob a alegação de que o Ocrelizumabe não está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e que o contrato de plano de saúde não contempla a segmentação farmacológica necessária.
Além disso, a Unimed argumentou que o fornecimento dos medicamentos poderia ser feito pelo Sistema Único de Saúde (SUS), tentando transferir a responsabilidade do tratamento.
A negativa de cobertura levou a paciente a ajuizar uma ação de obrigação de fazer, buscando compelir a Unimed a fornecer os medicamentos prescritos. O Tribunal de Justiça de São Paulo, em decisão anterior, já havia julgado procedente a ação, obrigando a Unimed a custear o tratamento.
A operadora recorreu da decisão, mas o recurso foi novamente improvido. Posteriormente, a Unimed ajuizou um Recurso Especial, que resultou na devolução dos autos à primeira instância para a produção de provas adicionais, incluindo a elaboração de um laudo pericial.
O laudo pericial confirmou a necessidade do tratamento com Ocrelizumabe, ressaltando que o medicamento possui registro na ANVISA e é indicado para o tratamento de formas recorrentes de esclerose múltipla, exatamente o caso da paciente.
A perícia técnica demonstrou que a substituição do Natalizumabe pelo Ocrelizumabe era indispensável devido aos riscos associados ao primeiro medicamento e à gravidade da doença da paciente.
Diante dessas evidências, a decisão judicial reiterou a obrigatoriedade da Unimed em custear o tratamento, considerando a negativa de cobertura como abusiva e prejudicial à saúde da paciente.
A sentença destacou a vulnerabilidade do consumidor e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, reforçando a necessidade de proteção dos direitos dos beneficiários de planos de saúde e o acesso a tratamentos prescritos por médicos.
Argumentos da Apelante
A Unimed de São José dos Campos apresentou uma série de argumentos na tentativa de justificar a recusa de cobertura do tratamento com Ocrelizumabe para a paciente diagnosticada com esclerose múltipla remitente-recorrente.
O principal ponto de defesa da operadora de saúde foi a alegação de que o medicamento Ocrelizumabe não está listado no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Segundo a Unimed, esse rol seria taxativo, o que significa que a operadora não estaria legalmente obrigada a fornecer medicamentos que não estivessem incluídos nessa lista.
A Unimed argumentou também que o contrato de plano de saúde firmado com a paciente não inclui a segmentação farmacológica necessária para a cobertura dos medicamentos prescritos.
A operadora sustentou que nunca teve um contrato específico para o fornecimento de remédios, posicionando-se contra a obrigação de cobrir o tratamento solicitado. Além disso, a Unimed ressaltou que os medicamentos poderiam ser fornecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), alegando que a paciente poderia obter o tratamento através dos serviços públicos de saúde, transferindo assim a responsabilidade do custeio para o Estado.
Outro argumento central da Unimed foi a conduta correta da operadora em relação às cláusulas contratuais e às normas regulatórias.
A operadora defendeu que estava agindo de acordo com os regulamentos vigentes e que a negativa de cobertura estava amparada pelas disposições contratuais e pelas regras estabelecidas pela ANS.
A Unimed solicitou a reforma da sentença, insistindo que a decisão de primeira instância deveria ser revertida em função da ausência de obrigatoriedade contratual e regulatória para o fornecimento do medicamento.
A operadora de saúde também destacou que a aplicação de medicamentos “off-label” (uso fora das indicações aprovadas na bula) deveria ser cuidadosamente considerada, uma vez que isso poderia gerar riscos e incertezas quanto à eficácia e segurança do tratamento.
A Unimed alegou que o uso do Ocrelizumabe para o tratamento da esclerose múltipla remetente-recorrente da paciente era uma indicação “off-label” e, portanto, não obrigatória.
Por fim, a Unimed ressaltou que a decisão judicial de obrigar a operadora a custear o tratamento poderia causar um impacto financeiro significativo e desequilibrar as finanças do plano de saúde, afetando outros beneficiários.
A operadora argumentou que a imposição de cobrir tratamentos caros e não previstos no rol da ANS poderia prejudicar a sustentabilidade do plano de saúde, que precisa equilibrar as necessidades de todos os seus membros.
Decisão Judicial sobre a Cobertura do Ocrelizumabe
A 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, em sua decisão unânime, manteve a sentença de primeira instância que obrigava a Unimed de São José dos Campos a fornecer o tratamento prescrito com Ocrelizumabe para a paciente com esclerose múltipla remitente-recorrente.
A relatoria do caso ficou a cargo do Desembargador Carlos Castilho Aguiar França, que emitiu um voto detalhado destacando a ilegalidade e abusividade da negativa de cobertura pela operadora de saúde.
O relator argumentou que a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) é indiscutível nos contratos de plano de saúde, exceto aqueles administrados por entidades de autogestão. Citando a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o Desembargador França reafirmou que o CDC deve ser aplicado para proteger os direitos dos consumidores de planos de saúde.
Essa aplicação é essencial para garantir que os contratos sejam interpretados de forma a priorizar a saúde e a dignidade dos beneficiários, especialmente em casos graves como o da esclerose múltipla.
A decisão judicial enfatizou a importância do princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Esses princípios exigem que os planos de saúde atuem de maneira transparente e justa, cumprindo suas obrigações contratuais de maneira a não prejudicar os beneficiários.
A negativa de cobertura do tratamento necessário foi considerada uma violação desses princípios, colocando a paciente em situação de desvantagem e risco.
O relator também destacou que o rol de procedimentos e medicamentos da ANS é meramente exemplificativo, e não taxativo. Essa interpretação é fundamental para garantir que os beneficiários de planos de saúde tenham acesso aos tratamentos prescritos por seus médicos, mesmo quando esses tratamentos não estão explicitamente listados no rol da ANS.
A Lei 14.454/22 reforçou essa visão ao estabelecer que o rol da ANS serve como uma referência básica, mas não limita os direitos dos consumidores de acessar tratamentos essenciais.
Além disso, a decisão judicial citou precedentes relevantes, mostrando que a jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo tem consistentemente decidido a favor dos pacientes em casos semelhantes. Esses precedentes reforçam a obrigação dos planos de saúde de fornecer medicamentos prescritos por médicos, mesmo que sejam de uso “off-label” ou não listados no rol da ANS.
A relatoria ressaltou que o papel do médico assistente é crucial e que a decisão sobre o tratamento mais adequado deve ser respeitada pela operadora de saúde.
Em suma, a decisão judicial confirmou a obrigatoriedade da Unimed em custear o tratamento da paciente com Ocrelizumabe, Hidrocortisona e Benadryl. O tribunal reiterou a importância de proteger os direitos dos beneficiários de planos de saúde e garantir o acesso aos tratamentos prescritos, assegurando a continuidade da vida e a saúde dos pacientes.
O acórdão do tribunal de justiça reforça a posição do judiciário em defesa dos consumidores, promovendo a justiça e a equidade nas relações contratuais de planos de saúde.
