Verzenios (Abemaciclibe) é um medicamento revolucionário no tratamento de certas formas de câncer de mama que deve ser fornecido pelo plano de saúde, seja para uso domiciliar, ambulatorial ou hospitalar.

Como um inibidor de CDK4 e CDK6, VERZENIOS tem a capacidade de interromper o crescimento de células cancerígenas, oferecendo esperança e uma nova linha de tratamento para pacientes que enfrentam diagnósticos desafiadores.

A importância de sua cobertura pelos planos de saúde não pode ser subestimada, considerando os benefícios potenciais para a qualidade de vida e a sobrevida dos pacientes.

No entanto, a jornada para garantir a cobertura desse tratamento essencial pode ser complicada, dada a relutância de algumas seguradoras em incluir medicamentos recém-aprovados ou de alto custo em seus planos.

Legislação e Direitos do Consumidor em Relação ao VERZENIOS (Abemaciclibe)

A legislação brasileira, por meio do Código de Defesa do Consumidor (CDC), oferece proteção substancial aos usuários de planos de saúde, especialmente no que diz respeito à cobertura de medicamentos como o VERZENIOS (Abemaciclibe).

Com base no princípio da função social do contrato e na boa-fé objetiva, espera-se que os planos de saúde cumpram sua parte no acordo, fornecendo tratamentos que podem ser cruciais para a saúde e o bem-estar dos pacientes.

Além disso, decisões judiciais recentes reforçam a interpretação de que o rol de procedimentos da ANS deve ser visto como uma lista de referência, não exaustiva, permitindo a cobertura de tratamentos comprovadamente eficazes, mesmo que não estejam explicitamente listados.

Este entendimento é vital para assegurar que os pacientes tenham acesso ao VERZENIOS (Abemaciclibe), especialmente quando prescrito por um médico como a melhor opção de tratamento.

Casos de Negativa de Cobertura de VERZENIOS (Abemaciclibe) pelo Plano de Saúde na Justiça

A negativa de cobertura de medicamentos de alto custo e tratamentos pelos planos de saúde, especificamente no caso do VERZENIOS (Abemaciclibe), tem sido uma fonte contínua de disputas entre pacientes e operadoras.

A Lei 14.454/2022, uma resposta legislativa direta a uma decisão anterior do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que havia considerado o rol da ANS como taxativo, mudou significativamente a abordagem para a cobertura de medicamentos não listados.

Esta lei estabelece que o rol da ANS deve ser interpretado como referência básica, e não como uma lista exaustiva, possibilitando a cobertura de tratamentos médicos prescritos por profissionais da saúde, desde que haja comprovação científica de sua eficácia ou recomendação por entidades de renome, como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).

Apesar dessa mudança legislativa, muitas operadoras de planos de saúde continuam a resistir na autorização espontânea de tratamentos como o VERZENIOS, que não estão explicitamente previstos no rol de procedimentos da ANS.

Esta resistência obriga os beneficiários a recorrer ao Poder Judiciário para garantir o acesso aos tratamentos recomendados por seus médicos, configurando um cenário onde a luta pelo direito à saúde se torna também uma batalha legal.

Pesquisas indicam que a negativa de cobertura assistencial é um dos principais motivos que levam os consumidores à Justiça, sendo que, em muitos casos, as decisões judiciais têm sido favoráveis aos usuários.

Em São Paulo, por exemplo, a Justiça tem adotado uma postura majoritariamente pró-consumidor, reconhecendo o rol da ANS como exemplificativo em cerca de 90% das demandas. Este entendimento fortalece o direito dos pacientes de terem acesso a tratamentos inovadores e eficazes, como o VERZENIOS (Abemaciclibe), mesmo que estes não estejam listados explicitamente pelo rol da ANS.

A Lei 14.454/2022 simboliza um avanço significativo na proteção dos direitos dos consumidores, permitindo que a ciência e a medicina baseada em evidências guiem as decisões sobre tratamentos e medicamentos cobertos pelos planos de saúde, ao invés de uma lista restritiva pré-definida.

Este marco legal abre caminho para que pacientes tenham acesso a tratamentos essenciais para a sua saúde e qualidade de vida, reforçando a necessidade de uma interpretação flexível e atualizada das coberturas de saúde suplementar no Brasil.

Jurisprudência e Decisões Favoráveis à Cobertura do VERZENIOS (Abemaciclibe)

Em um caso emblemático decidido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, um consumidor enfrentou a negativa de cobertura do medicamento VERZENIOS (Abemaciclibe) por parte de sua operadora de plano de saúde, a Sul América Seguradora de Saúde S/A.

O medicamento, prescrito para o tratamento de câncer de mama, não estava previsto no rol da ANS, levando à recusa da operadora em custear o tratamento. A decisão inicial, que favoreceu o consumidor, obrigou a seguradora a custear o medicamento e foi posteriormente mantida em segunda instância, reforçando a posição do consumidor e estabelecendo um precedente significativo.

A apelação cível nº 1014437-93.2023.8.26.0011, julgada em 8 de fevereiro de 2024, destacou-se por várias razões. Primeiramente, a decisão reafirmou a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) nas relações entre operadoras de planos de saúde e seus usuários, insistindo que a saúde do consumidor deve prevalecer sobre as limitações contratuais impostas pelas seguradoras.

Em segundo lugar, o Tribunal reconheceu explicitamente que o rol de procedimentos da ANS é taxativo em regra, mas não deve excluir tratamentos necessários indicados por médicos especialistas, especialmente quando não existe alternativa terapêutica eficaz disponível no rol.

Importante destacar, a Corte julgadora considerou abusiva a recusa da operadora em fornecer o tratamento com VERZENIOS, apontando a inexistência de justificativa válida para a negativa, dada a comprovação da necessidade e eficácia do medicamento para a condição de saúde do consumidor.

Além disso, foi enfatizado que a ausência do medicamento no rol da ANS não constitui motivo legítimo para a negativa de cobertura, especialmente quando a saúde e a vida do paciente estão em risco.

A decisão também abordou a questão dos danos morais, fixando uma indenização de R$10.000,00 ao consumidor, devido à angústia e ao sofrimento causados pela recusa indevida da cobertura. Este aspecto da decisão sublinha a compreensão do Tribunal sobre o impacto significativo que tais negativas podem ter no bem-estar psicológico dos pacientes.

O caso representa um marco na luta por direitos dos consumidores frente às operadoras de plano de saúde, reiterando que as necessidades médicas do paciente devem ser a principal consideração na prestação de serviços de saúde suplementar. Assim, este precedente judicial fortalece a posição de que os planos de saúde devem cobrir tratamentos essenciais, como o VERZENIOS (Abemaciclibe), mesmo que estes não estejam explicitamente listados no rol da ANS, desde que haja evidência científica de sua eficácia e indicação médica clara para seu uso.