A relação entre os pessoas autistas que são beneficiárias de planos de saúde e as operadoras tem sido marcada por frequentes disputas judiciais, especialmente quando se trata da cobertura de tratamentos de alta complexidade ou não convencionais – inclusas, aí, várias terapias das mais diferentes.

A decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em um recente acórdão destaca-se como um marco importante nessas disputas, trazendo à tona discussões essenciais sobre os limites da cobertura contratual e os direitos dos consumidores.

As terapias que o plano de saúde negou, mas que o acórdão determinou que deveriam ser cobertas, são:

1. Terapia de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) Superficial (Radio Eletric Asymmetric Conveyer) – 19 sessões ciclo;
2. Terapia Venosa Anti-inflamatória DMSO + DMPS + pool de aminoácidos – duas sessões/semana;
3. Câmara Hiperbárica – 10 sessões/mês;
4. TCMAA PRP – Terapia Celular para Ativação de Macrófagos do Plasma – uma sessão;
5. LS Pro System – três sessões;
6. Neurofeedback (NFB) neuromodulação neurobiofeedback ou EEG biofeedback com Fonoaudiologia – três sessões​​.

No cerne desta decisão está a controvérsia sobre a recusa de cobertura para determinados tratamentos pelo plano de saúde, baseando-se na ausência destes no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Esta situação é particularmente crítica em casos envolvendo doenças graves ou condições que requerem abordagens terapêuticas específicas e inovadoras para garantir a qualidade de vida e o bem-estar dos pacientes.

A discussão jurídica foi intensificada pela interpretação da Lei nº 14.454/22, que alterou a Lei de Planos de Saúde. A nova legislação esclareceu que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, não taxativo, permitindo a cobertura de tratamentos não listados desde que haja comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, ou em recomendação de órgãos de renome internacional.

Este acórdão representa um precedente significativo, refletindo a tendência do judiciário em favorecer a interpretação das normas de forma a ampliar os direitos dos consumidores, garantindo acesso a tratamentos essenciais.

A decisão reafirma a necessidade de as operadoras de planos de saúde avaliarem cuidadosamente as negativas de cobertura, considerando não apenas as disposições contratuais e o rol da ANS, mas também os avanços na medicina e as evidências científicas que comprovam a eficácia dos tratamentos.

Justiça: O Plano de Saúde Deve Cobrir Todas as Terapias para TEA

A decisão judicial em análise delineia um contexto importante sobre a disputa entre pacientes e operadoras de planos de saúde, especificamente em casos que demandam tratamentos inovadores ou não contemplados expressamente pelo rol da ANS.

O acórdão destaca a necessidade de um equilíbrio entre as diretrizes regulatórias e os avanços da medicina, enfatizando a importância da autonomia médica e da evidência científica na determinação dos tratamentos.

A operadora de saúde, no caso em questão, baseou sua recusa em fornecer cobertura para determinadas terapias argumentando que estas não estavam inclusas no rol de procedimentos da ANS.

Contudo, a decisão judicial reitera que a limitação imposta pelo rol da ANS não deve ser vista como absoluta, especialmente quando há comprovação da eficácia do tratamento recomendado pelo médico assistente, alinhando-se assim às disposições da Lei 14.454/22.

A lei mencionada alterou a Lei dos Planos de Saúde para estipular que os tratamentos prescritos pelo médico assistente devem ser cobertos mesmo que não estejam no rol do ANS, desde que comprovada a sua eficácia científica ou que sejam recomendados por órgãos de saúde de renome internacional.

Essa mudança legislativa reflete uma ampliação da cobertura dos planos de saúde, visando assegurar aos pacientes acesso a terapias que possam oferecer melhores resultados para suas condições de saúde.

O acórdão ressalta a importância do parecer técnico do médico assistente, que detém conhecimento específico sobre a condição do paciente e a eficácia dos tratamentos propostos. A decisão judicial critica a postura da operadora de saúde que, ao negar cobertura sem considerar adequadamente as recomendações médicas e as evidências científicas, acaba por violar os direitos básicos do consumidor, garantidos pelo Código de Defesa do Consumidor.

Este caso ilustra o conflito entre as políticas de cobertura dos planos de saúde e a necessidade de tratamentos personalizados, que podem não estar previstos no rol da ANS, mas que são essenciais para a saúde e bem-estar do paciente. A decisão favorece uma interpretação da legislação que privilegia o bem-estar do paciente, garantindo-lhe acesso a tratamentos inovadores e eficazes, mesmo que estes representem um custo maior para as operadoras de saúde.

Impacto da Lei 14.454/22 na Cobertura dos Planos de Saúde para TEA

A Lei 14.454/22 surgiu como um divisor de águas na regulação dos planos de saúde no Brasil, especialmente após a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que havia considerado o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como taxativo. Essa decisão legislativa reacendeu o debate sobre a extensão das coberturas dos planos de saúde, particularmente em relação a tratamentos e medicamentos não listados no rol da ANS, mas que são essenciais para o tratamento de determinadas condições.

1. Resistência das Operadoras: Apesar da promulgação da Lei 14.454/22, que ampliou a cobertura dos planos de saúde para incluir tratamentos com comprovação científica de eficácia, as operadoras continuaram resistindo a autorizar espontaneamente tais tratamentos. Isso forçou muitos beneficiários a recorrer ao Poder Judiciário para garantir a liberação de seus tratamentos, mostrando uma lacuna entre a intenção legislativa e a prática das operadoras.
2. Pesquisa da FGV e Decisões Judiciais: Uma pesquisa realizada pela Escola de Direito da Fundação Getúlio Vargas (FGV) apontou que a negativa de cobertura assistencial é um dos principais motivos que levam os consumidores à Justiça. Surpreendentemente, em São Paulo, os usuários tiveram sucesso em 90% das demandas, com a Justiça entendendo que o rol de cobertura da ANS é exemplificativo, contrariando a posição anterior do STJ.
3. Condições para Cobertura Obrigatória: A Lei 14.454/22 estabeleceu condições claras para a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS. São elas: a comprovação da eficácia científica do tratamento e/ou a recomendação por parte da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Essas condições oferecem um novo paradigma para a avaliação de coberturas, dando ênfase à ciência e à necessidade médica em detrimento de listagens restritivas.
4. Implicações Práticas: Apesar da clareza legislativa trazida pela Lei 14.454/22, a prática demonstrou que muitas operadoras de saúde continuam relutantes em ampliar suas coberturas, o que tem levado a um número significativo de litígios. Isso destaca a importância de um diálogo contínuo entre os legisladores, as operadoras de saúde, os profissionais médicos e os pacientes para garantir que a lei seja implementada de forma eficaz, garantindo o acesso aos tratamentos necessários para a promoção da saúde e do bem-estar dos pacientes.

A Lei 14.454/22 representa um avanço significativo na legislação dos planos de saúde no Brasil, visando a garantir que os pacientes tenham acesso a tratamentos comprovadamente eficazes, independentemente de estarem listados no rol da ANS. Entretanto, a resistência das operadoras e a necessidade de intervenção judicial para garantir esses direitos mostram que ainda há desafios a serem superados na implementação prática dessa legislação.