O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decidiu que a Prevent Senior Private Operadora de Saúde Ltda deve cobrir o tratamento com o medicamento Spravato para um paciente diagnosticado com depressão grave. O caso, registrado sob o número de processo 1033717-14.2022.8.26.0002, envolveu uma disputa judicial entre a operadora de saúde e o paciente, que teve a cobertura do tratamento negada pela empresa.
Contexto do Caso e Decisão Judicial
O autor da ação, diagnosticado com depressão grave, teve prescrito o medicamento Spravato, também conhecido como cloridrato de escetamina, que é administrado de forma intranasal. A Prevent Senior recusou-se a cobrir o tratamento, alegando que o medicamento não estava incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A decisão inicial do Tribunal de Justiça foi favorável ao paciente, determinando que a operadora deveria fornecer o tratamento e pagar indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.
A Argumentação da Prevent Senior
A operadora de saúde recorreu da decisão, sustentando que o julgamento antecipado da lide cerceou sua defesa e que era necessário comprovar a desnecessidade do tratamento indicado, incluindo a oitiva do NAT-JUS e da ANS. A Prevent Senior argumentou que o tratamento não estava previsto no rol da ANS e que era um tratamento off-label. Além disso, contestou a condenação por danos morais, afirmando que não houve ofensa que justificasse tal indenização.
A Intervenção do Superior Tribunal de Justiça
Após a decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo, a operadora recorreu ao Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determinou a reanálise do caso conforme os critérios estabelecidos nos EREsp nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Esses critérios incluem a verificação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, recomendações de órgãos técnicos renomados nacionais e estrangeiros, e a ausência de substituto terapêutico eficaz no rol da ANS.
Nova Análise e Decisão Final
Em cumprimento à determinação do STJ, o Tribunal de Justiça de São Paulo reanalisou o recurso, considerando a superveniência da Lei nº 14.454/2022, que trata o rol da ANS como referência básica de cobertura. O medicamento Spravato, registrado pela ANVISA e recomendado pelo FDA e EMA, foi reconhecido como eficaz para o tratamento de casos graves de depressão, preenchendo os requisitos da nova legislação.
O Tribunal concluiu que, dado que a operadora não apresentou alternativas viáveis e que proporcionassem o mesmo resultado, a indicação médica deveria ser prestigiada. A decisão manteve a obrigação da Prevent Senior de fornecer o tratamento com Spravato e a condenação por danos morais.
Implicações da Decisão
A decisão reafirma a posição de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, mas permite exceções em casos específicos, conforme estabelecido pela jurisprudência do STJ e pela nova legislação. Além disso, destaca a importância de se considerar a eficácia do tratamento e as recomendações de órgãos técnicos renomados, nacionais e internacionais.
Conclusão
O caso sublinha a responsabilidade das operadoras de saúde em fornecer tratamentos necessários e eficazes aos seus beneficiários, mesmo quando não previstos expressamente no rol da ANS. A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo, confirmada pelo STJ, reforça a proteção dos direitos dos pacientes em situações de saúde grave e a importância de se seguir as recomendações médicas baseadas em evidências científicas.
O processo, registrado sob o número 1033717-14.2022.8.26.0002, serve como um precedente importante para futuras disputas relacionadas à cobertura de tratamentos inovadores e necessários para condições de saúde graves.
