Em recente decisão, o Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que a Hapvida Assistência Médica S/A deve custear o tratamento com o medicamento Enhertu® (trastuzumabe deruxtecana) para uma paciente diagnosticada com câncer de mama metastático. A decisão foi proferida pela 2ª Câmara de Direito Privado, no julgamento da Apelação Cível nº 1000691-46.2024.8.26.0037.
Autonomia do Médico e Registro na ANVISA
O caso envolveu a negativa de cobertura do medicamento Enhertu®, prescrito pelo médico assistente da paciente, como parte essencial do tratamento oncológico. O relator, Desembargador Fernando Marcondes, destacou que o médico assistente tem autonomia para escolher o tratamento mais adequado ao paciente, conforme as Súmulas 95 e 102 do TJSP. Além disso, o medicamento possui registro na ANVISA, o que reforça a obrigatoriedade do plano de saúde em custear o tratamento, mesmo que o uso seja off-label.
Rol da ANS e Jurisprudência do STJ
A operadora Hapvida argumentou que não estava obrigada a fornecer medicamentos fora do rol da ANS e que a negativa de cobertura estava respaldada tanto pela RN nº 465 da ANS quanto pelos termos do contrato. Contudo, a decisão judicial foi baseada no entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determina que a ausência de previsão no rol da ANS não exime o plano de saúde da obrigação de custear tratamentos essenciais, especialmente aqueles destinados ao combate ao câncer.
Gravidade da Doença e Necessidade do Tratamento
A paciente, diagnosticada com neoplasia maligna de mama, apresentou rápida progressão da doença, com metástase no sistema nervoso central. Diante da urgência e do alto custo do medicamento, foi necessário ingressar com a ação judicial para garantir a continuidade do tratamento. A decisão de primeira instância, que antecipou a tutela jurisdicional, foi confirmada pelo Tribunal de Justiça, obrigando a Hapvida a fornecer o Enhertu® a cada 21 dias, conforme prescrição médica.
Danos Morais e Redução da Indenização
Além da condenação para fornecimento do medicamento, a Hapvida foi condenada ao pagamento de indenização por danos morais à paciente. Inicialmente fixado em R$ 15.000,00, o valor foi reduzido para R$ 8.000,00 pelo Tribunal, em consonância com os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade adotados em casos similares.
Código de Defesa do Consumidor e Função Social do Contrato
O julgamento também reforçou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) nos contratos de plano de saúde. A exclusão da cobertura do tratamento essencial foi considerada abusiva, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. O Tribunal ressaltou que o objetivo do contrato de saúde é garantir o tratamento necessário ao paciente, e a recusa injustificada cria uma angústia e dor superiores, justificando a compensação por danos morais.
Precedentes e Legislação Aplicável
A decisão citou diversos precedentes do STJ e destacou a recente Lei 14.454/22, que prevê a possibilidade de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, desde que haja comprovação da eficácia baseada em evidências científicas ou recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde. A lei reforça o dever das operadoras de planos de saúde em custear tratamentos necessários para moléstias cobertas, especialmente em casos de câncer.
Conclusão
A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo é mais um passo importante na proteção dos direitos dos pacientes em relação aos planos de saúde. A obrigatoriedade do fornecimento do Enhertu® pela Hapvida assegura que a paciente receba o tratamento necessário para combater a progressão do câncer de mama metastático, respeitando a prescrição médica e os princípios do Código de Defesa do Consumidor.
