É sabido que os planos de saúde fazem seus cálculos e prestam seus serviços de acordo com sua fome de lucro. O medicamento ROMIPLOSTIM (NPLATE), por isso, é muitas vezes negado pelo plano de saúde – ocorre que a justiça vem consolidando sua jurisprudência no sentido de que a negativa é abusiva.
No entanto, o medicamento ROMIPLOSTIM (NPLATE) deve ser custeado por todos os planos de saúde independentemente do tipo de contrato, pois é o que a jurisprudência já tem estabelecido.
A Importância do Romiplostim (Nplate) no Tratamento e a Recusa Injustificada do Plano de Saúde
Trazemos como exemplo o caso de um consumidor que necessitava do medicamento Romiplostim (Nplate) para tratamento, recusado pela Bradesco Saúde sob alegação de uso off-label, ou seja, fora das indicações da bula.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, considerando a eficácia científica do medicamento e a inexistência de alternativa terapêutica adequada, determinou a cobertura pelo plano de saúde. A decisão baseou-se na Lei 9.656/98, na jurisprudência do STJ sobre o caráter taxativo do rol da ANS, e na Lei 14.454/2022, que reforça a cobertura de tratamentos com comprovação científica.
O caso evidencia a complexidade da relação entre planos de saúde e o direito à saúde, destacando a importância do acesso a medicamentos essenciais para a qualidade de vida dos pacientes.
Romiplostim (Nplate) Além das Diretrizes da ANS: Jurisprudência e Lei 14.454/2022
O medicamento Romiplostim (Nplate) representa um avanço significativo no tratamento de condições hematológicas, oferecendo uma nova esperança para pacientes que não respondem aos tratamentos convencionais. A sua eficácia e segurança, embora comprovadas cientificamente, encontraram barreiras na sua inclusão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, uma realidade que muitos pacientes enfrentam ao buscar terapias inovadoras.
A recusa inicial da Bradesco Saúde em fornecer o Romiplostim sob a alegação de uso off-label reflete um desafio maior na saúde suplementar brasileira: a interpretação restritiva do rol da ANS.
Essa abordagem limita o acesso dos pacientes a tratamentos potencialmente benéficos e necessários para a sua condição de saúde, baseando-se numa visão conservadora que não acompanha a velocidade dos avanços médicos.
A Lei 14.454/2022 surge como um marco legislativo importante, alterando a Lei 9.656/98 para ampliar a cobertura dos planos de saúde para além do rol da ANS, olhando, por exemplo, para a aprovação do medicamento em órgãos como a Conitec.
Essa mudança legislativa reflete um entendimento mais abrangente sobre a necessidade de adaptar as políticas de saúde suplementar aos progressos da medicina, garantindo aos pacientes acesso a tratamentos inovadores com base na evidência científica.
A decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em favor do consumidor, ordenando a cobertura do Romiplostim pela Bradesco Saúde, exemplifica a aplicação prática da Lei 14.454/2022.
Este caso pontua não apenas a importância do reconhecimento legal da ciência como base para a cobertura de saúde, mas também destaca a função do judiciário em assegurar os direitos dos consumidores frente às operadoras de planos de saúde.
Esta decisão também representa um precedente significativo, indicando que o judiciário está disposto a intervir quando as operadoras de planos de saúde falham em cumprir com suas obrigações legais de fornecer tratamentos essenciais.
O reconhecimento do uso off-label de medicamentos, quando suportado por evidências científicas robustas, desafia a visão anteriormente restritiva e abre caminho para uma interpretação mais flexível e benéfica para os pacientes.
Consequências da Negativa de Cobertura do Romiplostim (Nplate): Danos Morais e a Valorização da Saúde do Consumidor
A argumentação da operadora de plano de saúde baseou-se na exclusão de coberturas para tratamentos experimentais e não previstos no rol da ANS. Contudo, o tribunal reconheceu a necessidade do medicamento para o tratamento do consumidor, destacando a inadequação da recusa com base em uma interpretação restritiva das normas.
A decisão judicial enfatizou a aplicabilidade da Lei 9.656/98, modificada pela Lei 14.454/2022, que estabelece critérios mais abrangentes para a cobertura de tratamentos pelos planos de saúde, incluindo a comprovação da eficácia científica do tratamento recomendado.
O tribunal considerou a conduta da Bradesco Saúde S/A como abusiva, ordenando a cobertura do medicamento e a indenização por danos morais ao consumidor. Essa decisão reflete um entendimento jurídico que prioriza o bem-estar e os direitos do consumidor frente às restrições contratuais dos planos de saúde.
A indenização por danos morais, fixada em R$ 10.000,00, foi justificada pelo reconhecimento do sofrimento e da aflição psicológica causados pela recusa indevida de cobertura. Esse aspecto da decisão sublinha a importância de uma avaliação cuidadosa das consequências das negativas de cobertura sobre a saúde e a vida dos consumidores.
O caso serve como um importante precedente para futuras disputas envolvendo a cobertura de medicamentos e tratamentos pelos planos de saúde. Mostra a disposição do judiciário em intervir em favor dos direitos dos consumidores, promovendo uma interpretação das leis que esteja alinhada com os princípios de justiça e equidade.
A decisão também ressalta a relevância do diálogo entre as partes envolvidas no sistema de saúde suplementar, incluindo operadoras de planos, profissionais médicos, consumidores e o judiciário, para assegurar que o acesso a tratamentos necessários não seja indevidamente restrito por interpretações contratuais limitadas.
Finalmente, este caso ilustra a dinâmica complexa entre as regulamentações da saúde suplementar e os direitos dos consumidores, destacando a necessidade de atualizações legislativas e regulatórias que acompanhem os avanços da medicina e assegurem a proteção efetiva dos direitos à saúde.
