Em uma decisão recente, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) determinou que a Unimed Leste Paulista Cooperativa de Trabalho Médico deve fornecer o tratamento com Fremanezumabe (AJOVY) e toxina botulínica para uma paciente com migrânea crônica. A decisão, proferida pela 10ª Câmara de Direito Privado, reafirma o entendimento de que a negativa de cobertura para tratamentos prescritos por médicos é abusiva, mesmo quando não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O Caso da Migrânea Crônica e a Negativa da Unimed Leste Paulista
O processo em questão foi movido por uma consumidora diagnosticada com migrânea crônica, associada ao uso abusivo de analgésicos e síndrome de dor miofascial e disfunção temporo-mandibular. Após tentar diversos medicamentos sem sucesso, muitos dos quais causaram efeitos adversos significativos, o médico da paciente prescreveu o tratamento com Fremanezumabe 225mg e toxina botulínica.
No entanto, a Unimed Leste Paulista negou a cobertura do tratamento, alegando que os medicamentos não estavam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme a Resolução Normativa 465/2021. Esta negativa levou a consumidora a buscar a justiça para garantir seu direito ao tratamento adequado.
A Decisão Judicial e seus Fundamentos
O juiz de primeira instância, Danilo Pinheiro Spessotto, da 1ª Vara Cível de São João da Boa Vista, julgou procedente o pedido da autora. A sentença determinou que a Unimed Leste Paulista fornecesse o Fremanezumabe 225mg e a toxina botulínica conforme a prescrição médica, enquanto durasse o tratamento da paciente.
Além disso, a operadora foi condenada a reembolsar R$ 2.110,00, valor já desembolsado pela consumidora para iniciar o tratamento. A decisão baseou-se nos seguintes pontos principais:
- A Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que reafirma o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo;
- A eficácia terapêutica do medicamento, comprovada pela indicação médica e registro na ANVISA;
- A aplicação da Súmula 102 do TJSP, que considera abusiva a negativa de cobertura quando há expressa indicação médica;
- O fato de que os medicamentos são aplicados sob supervisão médica especializada, não se enquadrando na categoria de medicação de uso domiciliar.
O Recurso da Unimed Leste Paulista e a Manutenção da Sentença
Inconformada com a decisão de primeira instância, a Unimed Leste Paulista interpôs recurso de apelação, alegando:
- Violação à legislação infraconstitucional;
- Limites de cobertura contratual;
- Ausência de recomendação do medicamento pela CONITEC para inclusão no SUS;
- Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhecendo a validade da exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar.
No entanto, o Tribunal de Justiça de São Paulo, por meio da 10ª Câmara de Direito Privado, negou provimento ao recurso, mantendo integralmente a sentença de primeira instância. O relator, Desembargador Jair de Souza, reafirmou os fundamentos da decisão inicial e acrescentou importantes considerações.
A Importância da Indicação Médica e a Súmula 102 do TJSP
Um dos pontos cruciais destacados na decisão do TJSP é a primazia da indicação médica sobre as limitações impostas pelos planos de saúde. O tribunal reiterou que cabe exclusivamente ao médico responsável determinar o tratamento adequado para cada paciente, não sendo competência da operadora de plano de saúde questionar essa decisão.
A Súmula 102 do TJSP, citada na decisão, estabelece:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Esta súmula tem sido amplamente aplicada em casos semelhantes, reforçando a proteção aos direitos dos consumidores de planos de saúde.
O Fremanezumabe e a Toxina Botulínica no Tratamento da Migrânea Crônica
O Fremanezumabe, comercializado sob o nome AJOVY, é um anticorpo monoclonal desenvolvido especificamente para o tratamento preventivo da migrânea em adultos. Este medicamento atua bloqueando a ação do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), uma substância envolvida na fisiopatologia da migrânea.
Já a toxina botulínica, conhecida popularmente por seu uso estético, tem se mostrado eficaz no tratamento de diversos tipos de dor crônica, incluindo a migrânea. Sua ação consiste em bloquear a liberação de neurotransmissores responsáveis pela transmissão da dor e pela inflamação associada às crises de migrânea.
Ambos os medicamentos possuem registro na ANVISA e têm demonstrado eficácia significativa no tratamento da migrânea crônica, especialmente em pacientes que não responderam adequadamente a outros tratamentos preventivos.
O Custo do Tratamento e seu Impacto para os Pacientes
Embora o processo não mencione valores específicos, é importante notar que tratamentos com anticorpos monoclonais como o Fremanezumabe e aplicações de toxina botulínica podem ter um custo elevado. Estimativas de mercado sugerem que o tratamento mensal com Fremanezumabe pode custar entre R$ 1.500 e R$ 2.500, enquanto uma sessão de aplicação de toxina botulínica para migrânea pode variar de R$ 1.000 a R$ 3.000, dependendo da dosagem e do profissional.
Estes valores demonstram o impacto financeiro significativo que a negativa de cobertura pode ter para os pacientes, ressaltando a importância de decisões judiciais que garantam o acesso ao tratamento adequado.
A Lei 14.454/2022 e o Caráter Exemplificativo do Rol da ANS
Um aspecto fundamental destacado na decisão é a aplicação da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022. Esta legislação veio consolidar o entendimento jurisprudencial de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é exemplificativo, e não taxativo.
A lei estabelece que, em casos de tratamentos ou procedimentos não previstos no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada desde que:
- Exista comprovação da eficácia, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
- Haja recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
Esta mudança legislativa fortalece a posição dos consumidores e amplia o escopo de cobertura dos planos de saúde, garantindo maior acesso a tratamentos inovadores e eficazes.
A Aplicação do Código de Defesa do Consumidor
O tribunal também ressaltou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) nas relações entre operadoras de planos de saúde e beneficiários. A decisão considerou abusivas as práticas e cláusulas que vão de encontro aos objetivos inerentes à natureza do contrato de plano de saúde, com base nos artigos 39, XII, 51, IV, e §1º do CDC, além do artigo 424 do Código Civil.
Esta interpretação reforça a proteção aos direitos dos consumidores no âmbito da saúde suplementar, coibindo práticas que possam limitar o acesso a tratamentos necessários e prescritos por profissionais médicos.
O Impacto da Decisão para Outros Pacientes com Migrânea Crônica
A decisão do TJSP no caso da Unimed Leste Paulista cria um importante precedente para outros pacientes que enfrentam situações semelhantes. Ao reafirmar o caráter exemplificativo do rol da ANS e a primazia da indicação médica, o tribunal fortalece a posição dos consumidores em disputas com planos de saúde.
Este entendimento pode beneficiar especialmente pacientes com migrânea crônica, uma condição debilitante que afeta significativamente a qualidade de vida. O acesso a tratamentos inovadores como o Fremanezumabe e a toxina botulínica pode representar uma mudança substancial no manejo da doença para muitos indivíduos.
A Opinião do Especialista
Marcel Sanches, advogado especialista em Direito Privado e Atuação nos Tribunais Superiores, comentou sobre a decisão: “Esta sentença do TJSP reafirma um princípio fundamental no direito à saúde: o de que o médico, e não o plano de saúde, é quem deve determinar o tratamento adequado para o paciente. A aplicação da Lei 14.454/2022 e da Súmula 102 do TJSP demonstra uma evolução positiva na jurisprudência, priorizando a eficácia do tratamento e o bem-estar do paciente sobre considerações puramente econômicas das operadoras.”
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