Em recente decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, a Notre Dame Intermédica Saúde S/A foi obrigada a cobrir um tratamento oncológico específico para um paciente com diagnóstico de colangiocarcinoma metastático para fígado e pulmão. A decisão foi proferida pela 5ª Câmara de Direito Privado, que negou provimento ao recurso da operadora de saúde. Este caso ilustra a importância do respeito às prescrições médicas e a cobertura de tratamentos essenciais pelos planos de saúde.
O Tratamento com Cisplatina, Gencitabina e Durvalumabe
O tratamento em questão envolve a combinação dos medicamentos Cisplatina, Gencitabina e Durvalumabe, conforme os moldes do estudo TOPAZ-1. Esses medicamentos foram prescritos pelo médico assistente do paciente para tratar o colangiocarcinoma, um tipo de câncer agressivo que afeta os ductos biliares. A operadora de saúde Notre Dame Intermédica argumentou contra a eficácia e necessidade desse tratamento, mas o tribunal decidiu em favor do paciente.
Estudo TOPAZ-1
O estudo TOPAZ-1 é um marco na pesquisa de tratamentos para o colangiocarcinoma. Ele demonstrou que a combinação de Cisplatina, Gencitabina e Durvalumabe pode aumentar a taxa de sobrevida dos pacientes em até dois anos. Essa combinação foi aprovada pela FDA (Food and Drug Administration) dos Estados Unidos e pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) no Brasil. A eficácia do tratamento é sustentada por dados robustos, o que torna a negativa de cobertura pela operadora de saúde ainda mais injustificável.
A Decisão Judicial
A Notre Dame Intermédica foi condenada a fornecer os medicamentos prescritos, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 em caso de descumprimento. A decisão judicial destacou que cabe ao médico assistente determinar o tratamento mais adequado para o paciente e que os planos de saúde não podem se recusar a cobrir tratamentos com base em argumentos de eficácia não fundamentados.
Argumentos da Notre Dame Intermédica
A operadora de saúde alegou que o tratamento proposto ainda estava em estudo e que o paciente não havia apresentado exames que excluíssem metástases cerebrais ou compressão da medula espinhal, o que seriam critérios para a efetividade do tratamento. Contudo, o tribunal considerou essas alegações infundadas, enfatizando que a eficácia do tratamento já estava comprovada e aprovada pelas principais agências reguladoras de saúde.
Implicações para o Setor de Saúde
Esta decisão reforça a jurisprudência de que os planos de saúde não podem se recusar a cobrir tratamentos prescritos por médicos com base em argumentos não substanciados. A cobertura de tratamentos experimentais ou não previstos no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) deve ser garantida quando há indicação médica expressa.
Jurisprudência Relacionada
Diversas decisões anteriores corroboram este entendimento. Em casos semelhantes, o Tribunal de Justiça de São Paulo e o Superior Tribunal de Justiça têm consistentemente decidido que a negativa de cobertura por parte das operadoras de saúde é abusiva quando há indicação médica clara. A jurisprudência é clara ao determinar que a natureza experimental do tratamento ou sua ausência no rol da ANS não são motivos suficientes para negar cobertura.
Considerações Finais
A decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo no processo nº 2115286-55.2024.8.26.0000 é uma vitória significativa para os pacientes que dependem de tratamentos oncológicos avançados. Ela reafirma a responsabilidade das operadoras de saúde em fornecer os tratamentos prescritos por médicos e reconhece a importância da inovação e da pesquisa clínica na melhoria dos resultados para os pacientes com câncer.
Esta decisão também envia uma mensagem clara às operadoras de saúde sobre a necessidade de respeitar as prescrições médicas e as aprovações regulatórias. A cobertura de tratamentos essenciais não deve ser negada com base em argumentos não substanciados, especialmente quando se trata de condições graves como o colangiocarcinoma.
