Você acabou de contratar um plano de saúde e, de repente, se vê diante de uma emergência médica. O medo toma conta: será que o plano vai cobrir? A carência ainda está em vigor? Calma, vamos desvendar esse mistério juntos.
O Que Quebra a Carência?
Antes de mergulharmos nos detalhes, eis a resposta direta que você procura: urgências e emergências quebram a carência do plano de saúde imediatamente após a contratação. Isso significa que, mesmo no primeiro dia do seu plano após 24 horas de contratação, se você sofrer um acidente grave ou tiver uma condição que coloque sua vida em risco, o plano é obrigado a te atender.
Mas, como advogado, preciso te dizer: o diabo mora nos detalhes. Vamos explorar melhor esse assunto.
Entendendo a Carência
A carência é como um “período de espera” imposto pelas operadoras de planos de saúde antes que você possa usufruir de determinados serviços. É uma prática legal e serve para proteger o sistema de saúde suplementar contra fraudes.
Prazos Máximos de Carência
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece limites para esses períodos:
| Situação | Prazo Máximo de Carência |
|---|---|
| Urgência e Emergência | 24 horas |
| Parto a Termo | 300 dias |
| Doenças e Lesões Preexistentes | 24 meses |
| Demais Casos | 180 dias |
Quando a Carência é Quebrada?
Agora, vamos ao ponto que realmente interessa. A carência pode ser quebrada nas seguintes situações:
Urgências e Emergências:
- Atendimento imediato, independente do tempo de contrato.
- Cobertura por 12 horas em pronto-socorro.
- Se necessária internação, o plano cobre até a estabilização do quadro.
Acidentes Pessoais:
- Cobertura imediata para tratamentos decorrentes de acidentes pessoais.
Parto Prematuro:
- Se ocorrer antes do prazo de 300 dias, o bebê terá direito a 30 dias de internação.
Doenças Infectocontagiosas:
- Em casos de surtos ou epidemias declaradas por órgão oficial.
Portabilidade de Carências:
- Ao trocar de plano, cumprindo requisitos específicos, você pode manter carências já cumpridas.
Urgência x Emergência: Entenda a Diferença
Muita gente confunde, mas a lei é clara:
- Urgência: Casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gravidez.
- Emergência: Situações que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.
Exemplos Práticos
| Urgência | Emergência |
|---|---|
| Fratura exposta | Infarto agudo do miocárdio |
| Crise de apendicite | AVC (Acidente Vascular Cerebral) |
| Cólica renal intensa | Hemorragia abundante |
O Papel do Médico
Aqui está um ponto crucial: quem determina se o caso é de urgência ou emergência é o médico. Portanto, ao chegar ao pronto-socorro, explique detalhadamente seus sintomas. O laudo médico será fundamental caso você precise recorrer judicialmente.
Armadilhas e Cuidados
Como advogado, preciso te alertar sobre algumas práticas questionáveis:
- Negativa de Atendimento: Algumas operadoras podem tentar negar o atendimento alegando que o caso não é urgente. Insista no seu direito e, se necessário, procure a ouvidoria da ANS.
- Cobrança Indevida: Se o plano cobrar por um atendimento de urgência/emergência durante a carência, conteste imediatamente.
- Exigência de Cheque-Caução: É prática ilegal. Denuncie se isso ocorrer.
- Limitação de Atendimento: A cobertura de 12 horas em pronto-socorro é o mínimo legal. Se seu quadro não estabilizar nesse período, o plano deve continuar o atendimento.
Dicas de um Advogado para Você
- Leia o Contrato: Sei que é chato, mas é essencial. Conheça seus direitos e deveres.
- Guarde Documentos: Laudos médicos, exames, recibos. Tudo pode ser útil futuramente.
- Conheça os Prazos: Anote as datas de início e fim das carências para cada procedimento.
- Portabilidade: Se já tiver um plano, considere a portabilidade ao invés de contratar um novo.
- Doenças Preexistentes: Seja honesto na declaração de saúde. Omissões podem gerar problemas futuros.
Casos Especiais
Gestantes
Se você está grávida e contratou um plano recentemente, fique atenta:
- O parto só terá cobertura após 300 dias de carência.
- MAS, em caso de complicações na gravidez, o atendimento é considerado urgência e deve ser coberto.
Doenças Crônicas
Pacientes com doenças como diabetes, hipertensão ou câncer devem ficar atentos:
- A carência para tratamentos eletivos permanece.
- Porém, em caso de agudização da doença, caracterizando urgência ou emergência, o atendimento deve ser prestado.
O Que Fazer se o Plano Negar Atendimento?
- Mantenha a Calma: Stress só piora a situação.
- Documente Tudo: Peça por escrito o motivo da negativa.
- Acione a ANS: Ligue para o Disque ANS (0800 701 9656).
- Notificação Extrajudicial: Um advogado pode ajudar a redigir uma.
- Ação Judicial: Em casos graves, uma liminar pode garantir o atendimento imediato, evitando passar por todos os estágios acima.
Mudanças Recentes na Legislação
Em 2019, a ANS estabeleceu novas regras para portabilidade de carências, facilitando a troca de planos sem necessidade de cumprir novos prazos. Fique atento às atualizações constantes nessa área.
Considerações Finais
Lembre-se: conhecimento é poder. Ao entender seus direitos, você se protege contra possíveis abusos e garante um atendimento adequado quando mais precisa.
A saúde é um direito fundamental, e os planos de saúde, embora empresas privadas, prestam um serviço de utilidade pública. Não hesite em buscar o que é seu por direito.
E, por fim, um conselho: prevenção é sempre o melhor remédio. Cuide-se, faça check-ups regulares e, quem sabe, você nem precise se preocupar com carências e emergências.
Espero que este artigo tenha esclarecido suas dúvidas. Se precisar de mais informações ou assistência legal, não hesite em procurar um advogado especializado em direito do consumidor ou direito à saúde. Sua saúde e seus direitos merecem toda a atenção!
