O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo recentemente julgou um caso complexo envolvendo a operadora de planos de saúde Notre Dame Intermédica e um consumidor diagnosticado com Linfoma de Hodgkin. A disputa centrou-se na negativa da operadora em fornecer o medicamento Pembrolizumabe, essencial para o tratamento do usuário do plano de saúde.

O Linfoma de Hodgkin é um tipo de câncer que afeta o sistema linfático, parte crucial do sistema imunológico do corpo. Este tipo de câncer, embora considerado um dos mais tratáveis, ainda apresenta desafios significativos, especialmente em casos de recidiva ou resistência aos tratamentos convencionais. O tratamento com Pembrolizumabe, um medicamento imunoterápico avançado, foi prescrito pelo médico assistente do paciente após outros tratamentos, incluindo um transplante de medula óssea em 2018, não terem surtido o efeito desejado.

O Pembrolizumabe e seu Papel no Tratamento do Linfoma de Hodgkin

O Pembrolizumabe, comercializado sob o nome Keytruda, é um anticorpo monoclonal humanizado que atua como inibidor do checkpoint imunológico PD-1 (Programmed cell death protein 1). Este medicamento revolucionou o tratamento de vários tipos de câncer, incluindo o Linfoma de Hodgkin refratário ou recidivante.

Seu mecanismo de ação envolve a estimulação do sistema imunológico do próprio paciente para combater as células cancerígenas. Ao bloquear a proteína PD-1, o Pembrolizumabe permite que as células T do sistema imunológico reconheçam e ataquem as células tumorais mais eficientemente. Este tratamento inovador tem demonstrado resultados promissores em pacientes que não responderam adequadamente a terapias anteriores.

A Batalha Legal: Consumidor vs. Notre Dame Intermédica

O processo iniciou-se quando o consumidor, diante da recusa da Notre Dame Intermédica em cobrir o tratamento com Pembrolizumabe, decidiu recorrer à justiça. A ação foi inicialmente julgada na comarca de Mogi das Cruzes, onde o juiz de primeira instância decidiu favoravelmente ao usuário do plano de saúde.

A sentença inicial, proferida pelo Juiz Carlos Eduardo Xavier Brito, determinou que a Notre Dame Intermédica deveria:

1. Liberar e custear o medicamento Pembrolizumabe conforme prescrição médica.
2. Cumprir a ordem no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00.
3. Pagar uma indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Esta decisão baseou-se na interpretação de que a negativa da operadora constituía uma prática abusiva, violando os direitos do consumidor e potencialmente colocando sua saúde em risco.

Apelação da Notre Dame Intermédica: Argumentos Apresentados

Insatisfeita com a decisão de primeira instância, a Notre Dame Intermédica apelou ao Tribunal de Justiça. Em sua defesa, a operadora apresentou uma série de argumentos buscando reverter a sentença inicial. Os principais pontos levantados pela Notre Dame Intermédica em sua apelação foram:

1. Ausência de negativa explícita: A operadora argumentou que não houve uma recusa direta para o fornecimento do medicamento Pembrolizumabe. Segundo a Notre Dame Intermédica, a questão era mais complexa e envolvia procedimentos internos de avaliação.
2. Condicionamento à evidências clínicas: A liberação do medicamento, de acordo com a operadora, estava condicionada ao envio de evidências relacionadas ao controle da doença. Esta prática, segundo a Notre Dame Intermédica, é parte de seus protocolos para garantir a eficácia e segurança do tratamento.
3. Necessidade de avaliação médica contínua: A operadora enfatizou que o tratamento com quimioterapia, incluindo o uso de Pembrolizumabe, requer avaliação médica antes de cada aplicação. Este argumento visava justificar possíveis atrasos ou a necessidade de documentação adicional.
4. Contestação dos danos morais: A Notre Dame Intermédica argumentou que não houve prática de ato ilícito que justificasse a condenação por danos morais. A operadora buscava, no mínimo, a redução do valor da indenização, caso não conseguisse sua completa anulação.
5. Questões procedimentais: Além dos argumentos relacionados ao mérito da causa, a operadora também levantou questões procedimentais, buscando possíveis falhas no processo que pudessem invalidar a decisão de primeira instância.

A Decisão do Tribunal: Pembrolizumabe Deve Ser Fornecido

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, através da 3ª Câmara de Direito Privado, analisou detalhadamente o caso e manteve a decisão de primeira instância, negando provimento ao recurso da Notre Dame Intermédica. A decisão, relatada pelo Desembargador João Pazine Neto, abordou diversos aspectos cruciais:

1. Abusividade da cláusula de exclusão: O Tribunal reconheceu a abusividade da cláusula de exclusão genérica no contrato do plano de saúde. Esta interpretação baseia-se no princípio de que cláusulas que limitam direitos do consumidor, especialmente em questões de saúde, devem ser interpretadas de forma restritiva.
2. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor: A decisão reafirmou a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, fortalecendo a posição do usuário como parte mais vulnerável na relação contratual.
3. Registro na Anvisa: O Tribunal destacou que o Pembrolizumabe possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o que atesta sua segurança e eficácia para uso no Brasil.
4. Validade do relatório médico: A decisão aceitou o relatório médico como prova suficiente da necessidade do tratamento. Este ponto é crucial, pois reafirma o princípio de que a decisão sobre o tratamento mais adequado cabe ao médico assistente, não à operadora do plano de saúde.
5. Classificação como medicamento antineoplásico: O Tribunal reconheceu o Pembrolizumabe como medicamento antineoplásico, cuja cobertura é obrigatória por lei, conforme o artigo 12, II, “g”, da Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil.
6. Manutenção dos danos morais: A decisão manteve a condenação por danos morais, entendendo que a negativa de cobertura para um tratamento essencial causou angústia e sofrimento injustificados ao consumidor.

Impacto Financeiro: O Custo do Tratamento com Pembrolizumabe

Embora o valor exato do tratamento não tenha sido mencionado na decisão judicial, é importante contextualizar o impacto financeiro do Pembrolizumabe. Este medicamento é conhecido por seu alto custo, o que frequentemente leva a disputas entre pacientes e operadoras de planos de saúde.

O custo do tratamento com Pembrolizumabe pode variar significativamente dependendo da dosagem, frequência de aplicação e duração do tratamento. Em média, o custo anual pode facilmente ultrapassar R$ 300.000,00, podendo chegar a mais de R$ 500.000,00 em alguns casos. Este alto valor se deve não apenas ao custo de produção do medicamento, mas também aos extensos investimentos em pesquisa e desenvolvimento necessários para criar terapias imunooncológicas avançadas.

A decisão do Tribunal, ao obrigar a Notre Dame Intermédica a cobrir este tratamento, representa um impacto financeiro significativo para a operadora. No entanto, o Tribunal priorizou o direito à saúde e à vida do consumidor sobre as considerações financeiras da empresa.

Precedentes e Implicações Futuras para a Notre Dame Intermédica

Esta decisão não apenas beneficia o consumidor em questão, mas também estabelece um importante precedente para casos similares envolvendo a Notre Dame Intermédica e outras operadoras de planos de saúde. O tribunal reafirmou princípios cruciais que podem influenciar futuras decisões e práticas no setor de saúde suplementar:

1. Prevalência da indicação médica: A decisão reforça que a opinião do médico assistente deve prevalecer sobre as políticas internas das operadoras. Isso significa que as empresas de planos de saúde terão que ser mais cautelosas ao negar tratamentos prescritos por profissionais médicos.
2. Interpretação do rol da ANS: O Tribunal interpretou o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como exemplificativo, não taxativo. Isso abre precedente para a cobertura de tratamentos que, embora não listados explicitamente, sejam considerados necessários pelos médicos.
3. Obrigatoriedade de cobertura para medicamentos antineoplásicos: A decisão reafirma a obrigatoriedade legal de cobertura para medicamentos antineoplásicos, fortalecendo a posição dos pacientes oncológicos em disputas similares.
4. Responsabilidade das operadoras: O Tribunal enfatizou a responsabilidade das operadoras de planos de saúde em fornecer tratamentos adequados, mesmo quando são de alto custo, priorizando a saúde do consumidor.
5. Danos morais em casos de negativa: A manutenção da condenação por danos morais serve como alerta para as operadoras sobre as consequências de negativas injustificadas de tratamentos essenciais.

Estes princípios fortalecem significativamente a posição dos consumidores em disputas com planos de saúde, especialmente em casos de tratamentos de doenças graves como o câncer. Para a Notre Dame Intermédica e outras operadoras, isso implica na necessidade de revisar suas políticas internas de aprovação de tratamentos e de lidar com solicitações de procedimentos de alto custo.

A Importância da Decisão no Contexto da Saúde Suplementar

A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo no caso envolvendo a Notre Dame Intermédica reflete uma tendência crescente no judiciário brasileiro de priorizar o direito à saúde sobre considerações puramente econômicas. Isso é particularmente relevante no contexto da saúde suplementar, onde frequentemente há tensão entre os interesses comerciais das operadoras e as necessidades médicas dos consumidores.

Esta decisão também destaca a importância do papel regulador da ANS e a necessidade de uma interpretação mais ampla e favorável ao consumidor das normas que regem os planos de saúde. Ao mesmo tempo, coloca em evidência o desafio enfrentado pelas operadoras em equilibrar a sustentabilidade financeira com a obrigação de fornecer tratamentos de alto custo.

Para os consumidores, a decisão representa uma vitória significativa, reafirmando seus direitos e fortalecendo sua posição em disputas similares. Para as operadoras de planos de saúde, incluindo a Notre Dame Intermédica, a decisão sinaliza a necessidade de uma abordagem mais flexível e centrada no paciente na avaliação de solicitações de tratamentos, especialmente aqueles relacionados a doenças graves como o câncer.

Marcel Sanches, advogado especialista em Direito Privado e Atuação nos Tribunais Superiores, comentou sobre a decisão: “Este caso exemplifica a tendência dos tribunais em priorizar o direito à saúde e à vida sobre interesses comerciais. A decisão reforça a responsabilidade das operadoras de planos de saúde em fornecer tratamentos prescritos por médicos, mesmo quando são de alto custo. Isso estabelece um precedente significativo que pode influenciar casos futuros envolvendo negativas de cobertura para tratamentos oncológicos avançados. Além disso, a decisão ressalta a importância da interpretação do contrato de plano de saúde à luz do Código de Defesa do Consumidor, garantindo maior proteção aos usuários. As operadoras de planos de saúde precisarão reavaliar suas políticas internas e processos de aprovação de tratamentos para se alinharem a essa interpretação judicial, o que pode levar a mudanças significativas no setor de saúde suplementar nos próximos anos.”

Se você está enfrentando problemas semelhantes com seu plano de saúde ou tem dúvidas sobre seus direitos em relação a cobertura de tratamentos médicos, não hesite em buscar orientação legal. A complexidade desses casos exige conhecimento especializado e experiência em lidar com operadoras de planos de saúde. Clique no botão de WhatsApp e converse agora mesmo com um dos especialistas da LS Advogados para receber a assistência personalizada que você precisa. Nossa equipe está pronta para analisar seu caso, oferecer orientação jurídica adequada e, se necessário, representá-lo em ações judiciais para garantir seus direitos à saúde e ao tratamento adequado.