O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decidiu que a Sul América Cia de Seguro Saúde deve custear o medicamento Dupilumabe (Dupixent) para o tratamento de dermatite atópica grave em um menor. A decisão, tomada pela 9ª Câmara de Direito Privado, confirma a sentença de primeira instância e reconhece a abusividade na negativa de cobertura por parte do plano de saúde.
Dupilumabe e a Dermatite Atópica Grave
O menor em questão é portador de dermatite atópica grave, uma condição que causa inflamação crônica da pele, levando a prurido intenso e lesões cutâneas. Conforme o relatório médico apresentado nos autos, o medicamento Dupilumabe foi indicado como a melhor opção de tratamento para o caso, visando melhorar a qualidade de vida, autoestima e rendimento escolar do paciente.
Negativa de Cobertura pela SulAmérica
A SulAmérica negou a cobertura do Dupilumabe, alegando que o tratamento não preenche os critérios das Diretrizes de Utilização da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), especificamente o item 65, e que o medicamento não está incluído no rol da ANS. A empresa também impugnou o valor da causa, argumentando que a demanda possui natureza de obrigação de fazer e não de indenização, e que o valor fixado a título de honorários de sucumbência foi excessivo.
Decisão do Tribunal de Justiça
O Tribunal de Justiça, no entanto, manteve a decisão de primeira instância, afirmando que a operadora de saúde não pode interferir na indicação do médico assistente. A corte citou a Súmula 102 do TJSP, que estabelece a abusividade da negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, quando há expressa indicação médica.
Fundamentos da Decisão
Rol Taxativo da ANS
O Tribunal destacou que a Lei 14.454/2022 derrubou o rol taxativo da ANS, ampliando a cobertura dos procedimentos a serem autorizados pelos planos de saúde. A decisão enfatizou que caberia à SulAmérica demonstrar a ineficácia do tratamento ou a existência de outro tratamento eficaz para o caso, o que não foi feito. Assim, a operadora deve custear integralmente o tratamento indicado pelo médico assistente do menor.
Honorários Advocatícios
Quanto aos honorários advocatícios, o Tribunal rejeitou a impugnação ao valor da causa e majorou os honorários fixados em favor da parte vencedora para 15% do valor atualizado da causa. A decisão foi fundamentada no artigo 1.013, § 3º, III, do CPC, que estabelece os critérios para fixação do valor da causa.
Precedentes da 9ª Câmara de Direito Privado
A decisão do Tribunal seguiu o entendimento consolidado pela 9ª Câmara de Direito Privado em casos semelhantes, onde a negativa de custeio de medicamentos prescritos por médicos assistentes foi considerada abusiva. Em um caso recente (Apelação Cível 1160590-22.2023.8.26.0100), a Câmara decidiu que a empresa não pode interferir na indicação médica e deve custear integralmente os medicamentos prescritos, conforme a evolução da medicina.
Importância da Decisão
Essa decisão é significativa porque reafirma a responsabilidade das operadoras de planos de saúde de fornecer tratamentos prescritos por médicos, mesmo que esses tratamentos não estejam no rol da ANS. A decisão protege o direito à saúde dos consumidores e garante que tratamentos eficazes não sejam negados por questões administrativas.
Implicações para o Futuro
A decisão do TJSP pode servir como precedente para outros casos similares, incentivando consumidores a buscarem judicialmente o direito à cobertura de tratamentos prescritos por seus médicos. As operadoras de saúde, por sua vez, devem rever suas políticas de negativa de cobertura e garantir que estejam em conformidade com a legislação vigente e os direitos dos consumidores.
Conclusão
A decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo representa uma vitória importante para o menor e sua família, garantindo o acesso ao tratamento necessário para sua condição de saúde. A Sul América, como operadora de plano de saúde, foi obrigada a custear o medicamento Dupilumabe, reforçando a posição de que as operadoras não podem interferir nas indicações médicas e devem cumprir com as suas obrigações contratuais e legais.
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