A Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) foi obrigada judicialmente a fornecer o medicamento Xeloda (capecitabina) para o tratamento de câncer colorretal de um de seus beneficiários. A decisão, proferida pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, reafirma o direito dos consumidores à cobertura de tratamentos médicos prescritos, mesmo quando há negativa inicial por parte da operadora de plano de saúde.
Sumário
Toggle- O Caso e a Negativa Inicial da CASSI
- A Ação Judicial e a Decisão de Primeira Instância
- O Recurso da CASSI e a Decisão do Tribunal de Justiça
- A Importância do Xeloda no Tratamento do Câncer Colorretal
- A Fundamentação Legal para a Cobertura do Xeloda
- A Decisão Final do Tribunal de Justiça sobre o Xeloda
- As Implicações da Decisão para Outros Consumidores
- A Opinião de um Especialista sobre o Caso do Xeloda
O Caso e a Negativa Inicial da CASSI
O processo teve início quando um consumidor, diagnosticado com câncer colorretal, teve a prescrição médica do medicamento Xeloda (capecitabina) para seu tratamento. Contudo, ao solicitar a cobertura à CASSI, o beneficiário enfrentou uma negativa inicial.
A CASSI argumentou que não havia obrigatoriedade em custear o medicamento Xeloda, baseando-se na Resolução Normativa n.º 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A operadora alegou que não havia indicação do medicamento para pacientes com neoplasia retal e que não constava nos autos indicação de câncer metastático.
A Ação Judicial e a Decisão de Primeira Instância
Diante da negativa, o consumidor recorreu ao Poder Judiciário, ajuizando uma ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela contra a CASSI. O objetivo era garantir o fornecimento do medicamento Xeloda para o tratamento domiciliar, conforme a prescrição médica.
Em primeira instância, o juiz Dr. Peter Eckschmiedt julgou procedente a ação, condenando a CASSI a fornecer o medicamento requerido na inicial. A decisão considerou abusiva a recusa da operadora em arcar com a cobertura do tratamento prescrito pelo médico.
O Recurso da CASSI e a Decisão do Tribunal de Justiça
Inconformada com a sentença, a CASSI interpôs recurso inominado, reiterando seus argumentos iniciais sobre a não obrigatoriedade de cobertura do medicamento Xeloda. O recurso foi analisado pela 3ª Turma Recursal Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo.
O relator do caso, Juiz Celso Alves de Rezende, em seu voto, destacou que a CASSI não logrou se desincumbir do ônus da prova que lhe competia, conforme o artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil. Isso significa que a operadora não conseguiu comprovar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do consumidor.
A Importância do Xeloda no Tratamento do Câncer Colorretal
O Xeloda, cujo princípio ativo é a capecitabina, é um medicamento antineoplásico oral utilizado no tratamento de diversos tipos de câncer, incluindo o colorretal. Registrado na Anvisa sob o número 101000549, o Xeloda se enquadra na categoria “Outros Antineoplásicos” e é administrado por via oral na forma de comprimidos revestidos.
De acordo com a bula do medicamento, o Xeloda é indicado para:
- Tratamento adjuvante do câncer de cólon (estágio III – Dukes C)
- Tratamento do câncer colorretal metastático
- Tratamento de primeira linha do câncer colorretal avançado
- Tratamento do câncer de mama localmente avançado ou metastático
- Tratamento do câncer gástrico avançado, em combinação com regimes baseados em platina
O custo do tratamento com Xeloda pode variar significativamente dependendo da dosagem e duração do tratamento. Em média, o preço de uma caixa com 120 comprimidos de 500mg pode ultrapassar R$ 3.000,00, tornando o acesso ao medicamento um desafio financeiro para muitos pacientes sem a cobertura adequada do plano de saúde.
A Fundamentação Legal para a Cobertura do Xeloda
O Tribunal de Justiça baseou sua decisão em diversos aspectos legais e normativos que regem a cobertura de medicamentos antineoplásicos orais pelos planos de saúde. Entre os principais fundamentos, destacam-se:
- A Lei n.º 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece a obrigatoriedade de cobertura para medicamentos antineoplásicos orais de uso domiciliar.
- A Resolução Normativa n.º 428/2017 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, inclui o procedimento “Terapia Antineoplásica Oral para Tratamento do Câncer” como de cobertura obrigatória.
- O Parecer Técnico n.º 23/Geas/Ggras/Dipro/2016 da ANS, que trata especificamente da cobertura do medicamento Xeloda (capecitabina), indica sua obrigatoriedade em casos de câncer colorretal, entre outras situações.
- A Súmula n.º 96 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que estabelece: “Havendo expressa indicação de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
A Decisão Final do Tribunal de Justiça sobre o Xeloda
Com base nesses fundamentos, o Tribunal de Justiça de São Paulo negou provimento ao recurso da CASSI, mantendo a sentença de primeira instância. A decisão reafirmou que é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em arcar com a cobertura do medicamento Xeloda, prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário.
O acórdão destacou que o procedimento “Terapia Antineoplásica Oral para Tratamento do Câncer” consta listado no Anexo I da Resolução Normativa n.º 428/2017 da ANS e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência.
As Implicações da Decisão para Outros Consumidores
A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo no caso do Xeloda reforça um entendimento já consolidado na jurisprudência brasileira sobre a cobertura de medicamentos antineoplásicos orais pelos planos de saúde. Esse entendimento estabelece que:
- A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de tratamento indicado pelo médico para doença abrangida pelo contrato.
- É abusiva a negativa de autorização de tratamentos que se contrapõe aos objetivos inerentes à própria natureza do contrato de plano de saúde.
- A negativa de cobertura viola o artigo 51, inciso IV e § 1.º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, bem como o artigo 424 do Código Civil.
- Compete ao médico especialista responsável pelo acompanhamento do paciente, e não ao plano de saúde, eleger o tratamento necessário e adequado à cura, melhora ou sobrevivência do paciente.
A Opinião de um Especialista sobre o Caso do Xeloda
Marcel Sanches, advogado especialista em Direito Privado e Atuação nos Tribunais Superiores, comentou sobre a decisão: “O caso da CASSI e o fornecimento do Xeloda reafirma um princípio fundamental do direito à saúde no Brasil. Quando um médico prescreve um tratamento coberto pelo plano, a operadora não pode se esquivar de sua responsabilidade alegando interpretações restritivas de normas ou resoluções. A função social do contrato de plano de saúde é garantir o tratamento adequado ao paciente, e decisões como esta fortalecem a proteção do consumidor nesse setor tão essencial.”
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