A Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) foi obrigada judicialmente a fornecer o medicamento Xeloda (capecitabina) para o tratamento de câncer colorretal de um de seus beneficiários. A decisão, proferida pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, reafirma o direito dos consumidores à cobertura de tratamentos médicos prescritos, mesmo quando há negativa inicial por parte da operadora de plano de saúde.

O Caso e a Negativa Inicial da CASSI

O processo teve início quando um consumidor, diagnosticado com câncer colorretal, teve a prescrição médica do medicamento Xeloda (capecitabina) para seu tratamento. Contudo, ao solicitar a cobertura à CASSI, o beneficiário enfrentou uma negativa inicial.

A CASSI argumentou que não havia obrigatoriedade em custear o medicamento Xeloda, baseando-se na Resolução Normativa n.º 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A operadora alegou que não havia indicação do medicamento para pacientes com neoplasia retal e que não constava nos autos indicação de câncer metastático.

A Ação Judicial e a Decisão de Primeira Instância

Diante da negativa, o consumidor recorreu ao Poder Judiciário, ajuizando uma ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela contra a CASSI. O objetivo era garantir o fornecimento do medicamento Xeloda para o tratamento domiciliar, conforme a prescrição médica.

Em primeira instância, o juiz Dr. Peter Eckschmiedt julgou procedente a ação, condenando a CASSI a fornecer o medicamento requerido na inicial. A decisão considerou abusiva a recusa da operadora em arcar com a cobertura do tratamento prescrito pelo médico.

O Recurso da CASSI e a Decisão do Tribunal de Justiça

Inconformada com a sentença, a CASSI interpôs recurso inominado, reiterando seus argumentos iniciais sobre a não obrigatoriedade de cobertura do medicamento Xeloda. O recurso foi analisado pela 3ª Turma Recursal Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo.

O relator do caso, Juiz Celso Alves de Rezende, em seu voto, destacou que a CASSI não logrou se desincumbir do ônus da prova que lhe competia, conforme o artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil. Isso significa que a operadora não conseguiu comprovar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do consumidor.

A Importância do Xeloda no Tratamento do Câncer Colorretal

O Xeloda, cujo princípio ativo é a capecitabina, é um medicamento antineoplásico oral utilizado no tratamento de diversos tipos de câncer, incluindo o colorretal. Registrado na Anvisa sob o número 101000549, o Xeloda se enquadra na categoria “Outros Antineoplásicos” e é administrado por via oral na forma de comprimidos revestidos.

De acordo com a bula do medicamento, o Xeloda é indicado para:

1. Tratamento adjuvante do câncer de cólon (estágio III – Dukes C)
2. Tratamento do câncer colorretal metastático
3. Tratamento de primeira linha do câncer colorretal avançado
4. Tratamento do câncer de mama localmente avançado ou metastático
5. Tratamento do câncer gástrico avançado, em combinação com regimes baseados em platina

O custo do tratamento com Xeloda pode variar significativamente dependendo da dosagem e duração do tratamento. Em média, o preço de uma caixa com 120 comprimidos de 500mg pode ultrapassar R$ 3.000,00, tornando o acesso ao medicamento um desafio financeiro para muitos pacientes sem a cobertura adequada do plano de saúde.

A Fundamentação Legal para a Cobertura do Xeloda

O Tribunal de Justiça baseou sua decisão em diversos aspectos legais e normativos que regem a cobertura de medicamentos antineoplásicos orais pelos planos de saúde. Entre os principais fundamentos, destacam-se:

1. A Lei n.º 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece a obrigatoriedade de cobertura para medicamentos antineoplásicos orais de uso domiciliar.
2. A Resolução Normativa n.º 428/2017 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, inclui o procedimento “Terapia Antineoplásica Oral para Tratamento do Câncer” como de cobertura obrigatória.
3. O Parecer Técnico n.º 23/Geas/Ggras/Dipro/2016 da ANS, que trata especificamente da cobertura do medicamento Xeloda (capecitabina), indica sua obrigatoriedade em casos de câncer colorretal, entre outras situações.
4. A Súmula n.º 96 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que estabelece: “Havendo expressa indicação de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

A Decisão Final do Tribunal de Justiça sobre o Xeloda

Com base nesses fundamentos, o Tribunal de Justiça de São Paulo negou provimento ao recurso da CASSI, mantendo a sentença de primeira instância. A decisão reafirmou que é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em arcar com a cobertura do medicamento Xeloda, prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário.

O acórdão destacou que o procedimento “Terapia Antineoplásica Oral para Tratamento do Câncer” consta listado no Anexo I da Resolução Normativa n.º 428/2017 da ANS e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência.

As Implicações da Decisão para Outros Consumidores

A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo no caso do Xeloda reforça um entendimento já consolidado na jurisprudência brasileira sobre a cobertura de medicamentos antineoplásicos orais pelos planos de saúde. Esse entendimento estabelece que:

1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de tratamento indicado pelo médico para doença abrangida pelo contrato.
2. É abusiva a negativa de autorização de tratamentos que se contrapõe aos objetivos inerentes à própria natureza do contrato de plano de saúde.
3. A negativa de cobertura viola o artigo 51, inciso IV e § 1.º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, bem como o artigo 424 do Código Civil.
4. Compete ao médico especialista responsável pelo acompanhamento do paciente, e não ao plano de saúde, eleger o tratamento necessário e adequado à cura, melhora ou sobrevivência do paciente.

A Opinião de um Especialista sobre o Caso do Xeloda

Marcel Sanches, advogado especialista em Direito Privado e Atuação nos Tribunais Superiores, comentou sobre a decisão: “O caso da CASSI e o fornecimento do Xeloda reafirma um princípio fundamental do direito à saúde no Brasil. Quando um médico prescreve um tratamento coberto pelo plano, a operadora não pode se esquivar de sua responsabilidade alegando interpretações restritivas de normas ou resoluções. A função social do contrato de plano de saúde é garantir o tratamento adequado ao paciente, e decisões como esta fortalecem a proteção do consumidor nesse setor tão essencial.”

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