Em um caso recente julgado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, uma usuária do plano de saúde da Caixa Beneficente dos Funcionários do Banco do Estado de São Paulo (Cabesp) obteve uma importante vitória judicial. A consumidora, portadora de esclerose múltipla, havia solicitado a cobertura do medicamento Mavenclad (Cladribina) para o tratamento de sua condição, mas teve o pedido negado pela operadora.
Diante da negativa, a beneficiária recorreu ao Poder Judiciário, dando início a uma batalha legal que culminou com a decisão favorável do Tribunal de Justiça de São Paulo, obrigando a Cabesp a fornecer o medicamento prescrito.
Negativa Inicial da Cabesp para Cobertura do Mavenclad
A Cabesp, inicialmente, negou a cobertura do Mavenclad sob três argumentos principais:
- Ausência de previsão do medicamento no contrato do plano de saúde;
- O medicamento não constava no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);
- O Mavenclad seria um medicamento de uso domiciliar, não destinado ao tratamento de câncer.
Essas justificativas, no entanto, não foram suficientes para convencer o Tribunal de Justiça, que considerou a negativa abusiva e contrária à finalidade do contrato de plano de saúde.
Importância do Mavenclad no Tratamento da Esclerose Múltipla
O Mavenclad (Cladribina) é um medicamento inovador utilizado no tratamento da esclerose múltipla, uma doença neurológica crônica que afeta o sistema nervoso central. Este medicamento tem se mostrado eficaz na redução da progressão da doença e na melhoria da qualidade de vida dos pacientes.
É importante ressaltar que o Mavenclad possui registro válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) até 1º de setembro de 2029, o que atesta sua segurança e eficácia para uso no Brasil.
Fundamentos da Decisão Judicial Favorável à Cobertura do Mavenclad
O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao analisar o caso, baseou sua decisão em diversos pontos cruciais:
- Aplicação da Súmula 102 do TJSP: Esta súmula estabelece que havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
- Princípios constitucionais: A decisão levou em conta o direito à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana, princípios fundamentais garantidos pela Constituição Federal.
- Lei nº 14.454/2022: Esta lei recente alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), estabelecendo critérios que permitem a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS.
- Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ): O tribunal considerou decisões anteriores do STJ, especialmente os Embargos de Divergência nº 1.886.929 e nº 1.889.704, que flexibilizam a taxatividade do rol da ANS em casos excepcionais.
- Ausência de alternativas terapêuticas: A Cabesp não conseguiu demonstrar a existência de outros tratamentos eficazes, efetivos e seguros já incorporados ao rol da ANS para o caso específico da consumidora.
Detalhes da Decisão: Cabesp Deve Fornecer o Mavenclad
A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo foi clara e contundente. A Cabesp foi obrigada a custear o tratamento com o medicamento Mavenclad (Cladribina), conforme prescrito pelo médico da consumidora. Os principais pontos da decisão foram:
- Prazo para cumprimento: A Cabesp tem 5 (cinco) dias para iniciar o fornecimento do medicamento.
- Multa diária: Foi estabelecida uma multa diária de R$ 1.000,00 em caso de descumprimento, limitada ao valor da causa.
- Custas e honorários: A operadora foi condenada a arcar com as custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 11% sobre o valor da causa.
Impacto da Decisão para Usuários de Planos de Saúde
Esta decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo representa um importante precedente para outros usuários de planos de saúde que enfrentam situações semelhantes. Ela reforça o entendimento de que a cobertura de tratamentos médicos necessários não pode ser negada com base em interpretações restritivas dos contratos ou do rol da ANS.
O caso também destaca a importância da prescrição médica no processo decisório. O tribunal enfatizou que cabe ao médico, e não ao plano de saúde, determinar o tratamento mais adequado para o paciente.
Mavenclad: Eficácia e Aprovação Regulatória
O Mavenclad (Cladribina) não é apenas um medicamento aprovado pela ANVISA, mas também tem demonstrado eficácia significativa no tratamento da esclerose múltipla. Estudos clínicos têm mostrado que o medicamento pode reduzir a taxa de surtos da doença e retardar a progressão da incapacidade em pacientes com esclerose múltipla recorrente-remitente.
Além disso, é importante notar que o Mavenclad foi recentemente incorporado ao Sistema Único de Saúde (SUS) após parecer favorável da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC). Esse fato reforça ainda mais a legitimidade e a importância do medicamento no tratamento da esclerose múltipla.
Opinião de Especialista sobre a Decisão do TJSP
Marcel Sanches, advogado especialista em Direito Privado e Atuação nos Tribunais Superiores, ofereceu sua opinião sobre a decisão: “Este julgamento do TJSP é um marco importante na defesa dos direitos dos consumidores de planos de saúde. Ele reafirma o princípio de que a saúde e a vida do paciente devem estar acima de considerações puramente econômicas ou burocráticas. A decisão também demonstra uma compreensão sofisticada da complexidade dos tratamentos médicos modernos, reconhecendo que nem sempre todas as opções terapêuticas estarão listadas no rol da ANS. É um passo significativo na direção de uma interpretação mais humana e abrangente dos contratos de planos de saúde.”
Busque Seus Direitos com a LS Advogados
Se você enfrenta uma situação semelhante com seu plano de saúde, não hesite em buscar orientação jurídica especializada. A LS Advogados possui uma equipe de profissionais experientes em direito à saúde e pode ajudar você a garantir seus direitos. Clique no botão de WhatsApp e converse com um de nossos especialistas para entender melhor como podemos auxiliar no seu caso.
