O auxílio-doença, oficialmente denominado Benefício por Incapacidade Temporária, é um suporte financeiro essencial concedido pelo INSS aos trabalhadores que se encontram temporariamente incapacitados para exercer suas atividades laborais por motivo de doença ou acidente. Esse benefício tem como objetivo garantir a subsistência do segurado durante o período em que está impossibilitado de trabalhar, funcionando como uma proteção social fundamental para os momentos de vulnerabilidade causados por problemas de saúde.
O Que é o Auxílio-Doença e Sua Base Legal
O auxílio-doença é um benefício previdenciário temporário concedido ao segurado do INSS que se encontra incapacitado para realizar suas atividades laborais habituais por mais de 15 dias consecutivos. Este benefício está previsto nos artigos 59 a 63 da Lei 8.213/91 e nos artigos 71 a 80 do Decreto 3.048/99, que regulamentam o Plano de Benefícios da Previdência Social.
De acordo com o artigo 59 da Lei 8.213/91:
“O auxílio-doença será devido ao segurado que, havendo cumprido, quando for o caso, o período de carência exigido nesta Lei, ficar incapacitado para o seu trabalho ou para a sua atividade habitual por mais de 15 (quinze) dias consecutivos.”
É importante destacar que, após a Reforma da Previdência de 2019, o auxílio-doença passou a ser oficialmente chamado de “Benefício por Incapacidade Temporária”, embora o termo “auxílio-doença” continue sendo amplamente utilizado. Esta mudança de nomenclatura reflete a natureza temporária do benefício, que deve ser concedido apenas enquanto persistir a incapacidade do segurado.
Diferença Entre Auxílio-Doença Comum e Acidentário
Existem dois tipos de auxílio-doença: o comum (código 31) e o acidentário (código 91). A principal diferença entre eles está na origem da incapacidade:
- Auxílio-doença comum (código 31): Concedido quando a incapacidade decorre de doença ou acidente não relacionado ao trabalho.
- Auxílio-doença acidentário (código 91): Concedido quando a incapacidade resulta de acidente de trabalho ou doença ocupacional.
Esta distinção é importante porque o auxílio-doença acidentário garante ao trabalhador direitos adicionais, como estabilidade no emprego por 12 meses após o retorno ao trabalho e continuidade do recolhimento do FGTS durante o período de afastamento.
Valor do Auxílio-Doença
O valor do auxílio-doença corresponde a 91% do salário de benefício, conforme estabelecido pelo artigo 61 da Lei 8.213/91. O salário de benefício, por sua vez, é calculado com base na média dos salários de contribuição do segurado.
Para exemplificar, vamos considerar um trabalhador que tenha um salário de benefício de R$ 3.000,00. Neste caso, o valor do auxílio-doença seria de R$ 2.730,00 (91% de R$ 3.000,00).
É importante ressaltar que o valor do benefício está sujeito ao teto previdenciário e não pode ser inferior ao salário mínimo vigente. Além disso, para os trabalhadores com carteira assinada, os primeiros 15 dias de afastamento são pagos pelo empregador, e somente a partir do 16º dia o INSS assume o pagamento do benefício.
Quem Tem Direito ao Auxílio-Doença
Para ter direito ao auxílio-doença, o trabalhador precisa cumprir três requisitos principais: possuir qualidade de segurado, cumprir a carência mínima (quando exigida) e comprovar a incapacidade temporária para o trabalho através de perícia médica.
Requisitos para Concessão do Auxílio-Doença
Os requisitos fundamentais para a concessão do auxílio-doença são:
- Qualidade de segurado: O trabalhador deve estar filiado ao Regime Geral de Previdência Social (RGPS) e manter a qualidade de segurado no momento do início da incapacidade.
- Carência: Como regra geral, é necessário ter cumprido o período de carência de 12 contribuições mensais.
- Incapacidade temporária: O segurado deve estar incapacitado para o seu trabalho ou atividade habitual por mais de 15 dias consecutivos. É importante saber que não se exige que o segurado esteja incapaz para toda e qualquer atividade, mas que esteja impossibilitado de realizar seu trabalho atual ou atividade habitual.
- Perícia médica: A incapacidade deve ser comprovada por meio de perícia médica realizada pelo INSS.
É importante destacar que a incapacidade não pode ser preexistente à filiação ao RGPS, exceto quando a incapacidade resultar do agravamento da doença ou lesão.
Quem Não Tem Direito ao Auxílio-Doença
Nem todas as pessoas têm direito ao auxílio-doença. As principais situações em que o benefício não é concedido são:
- Ausência de contribuições: Pessoas que nunca contribuíram para o INSS não têm direito ao benefício.
- Perda da qualidade de segurado: Quem deixou de contribuir para o INSS por período superior a 6 ou 12 meses (dependendo da categoria de contribuinte) e não está no período de graça.
- Doença preexistente: Quando a doença e a incapacidade já existiam antes de iniciar as contribuições ao INSS ou antes de retornar a contribuir depois de um longo período sem contribuição, exceto se houver agravamento da doença ou se a incapacidade sobrevier após as contribuições.
- Segurado recluso: Segurados que estão presos em regime fechado não têm direito ao auxílio-doença. Se estiverem recebendo o benefício na data da prisão, ele ficará suspenso por 60 dias e, após esse prazo, será cessado.
Carência para o Auxílio-Doença
A carência é o número mínimo de contribuições mensais que o segurado deve ter para ter direito a determinados benefícios previdenciários. No caso do auxílio-doença, a carência exigida é de 12 meses de contribuição ao INSS, conforme estabelecido pelo artigo 25, inciso I, da Lei 8.213/91.
No entanto, existem situações em que a carência é dispensada, conforme previsto no artigo 26, inciso II, da Lei 8.213/91:
- Acidentes de qualquer natureza
- Doenças ocupacionais
- Doenças graves especificadas em lei
Entre as doenças que dispensam carência, estão:
- Tuberculose ativa
- Hanseníase
- Transtorno mental grave (com alienação mental)
- Neoplasia maligna (câncer)
- Cegueira
- Paralisia irreversível e incapacitante
- Cardiopatia grave
- Doença de Parkinson
- Espondilite anquilosante
- HIV/AIDS
- Contaminação por radiação
- Hepatopatia grave
- Esclerose múltipla
- Acidente vascular encefálico (agudo)
- Abdome agudo cirúrgico
Para que a isenção de carência seja aceita, é necessário realizar o exame médico-pericial do INSS, que avaliará a condição de saúde do segurado.
Como Solicitar o Auxílio-Doença
O processo de solicitação do auxílio-doença envolve algumas etapas que devem ser seguidas corretamente para garantir o acesso ao benefício. A solicitação pode ser feita de forma online, através do portal ou aplicativo Meu INSS, por telefone ou presencialmente em agências autorizadas.
Documentação Necessária para Solicitar o Auxílio-Doença
Para solicitar o auxílio-doença, o segurado deve reunir uma série de documentos que comprovem sua condição de segurado e sua incapacidade para o trabalho. Entre os documentos essenciais para o requerimento do benefício estão os documentos pessoais e médicos que comprovem a condição de saúde.
Documentos Obrigatórios:
- Documento de identificação com foto (RG, CNH ou similar)
- CPF
- Carteira de trabalho, carnês de contribuição e outros documentos que comprovem pagamento ao INSS
- Documentos médicos decorrentes do tratamento, como atestados, exames, relatórios para serem analisados na perícia médica do INSS
- Atestado médico que indique nome completo do requerente, data da emissão do documento, relacionar a(s) doença(s) e CID, assinatura e carimbo do médico com o registro do Conselho de Classe, além da data de início e prazo estimado da incapacidade
- Declaração assinada pelo empregador, informando a data do último dia trabalhado (para empregados com carteira assinada)
- Comunicação de acidente de trabalho (CAT), se for o caso
Documentos Complementares:
- Documentação médica anterior relacionada à doença
- Receitas médicas
- Relatório médico detalhado sobre a condição de saúde
- Comprovantes de recolhimento ao INSS (para contribuintes individuais)
É fundamental que os documentos médicos sejam detalhados e contenham informações precisas sobre a condição de saúde do segurado, pois eles serão essenciais para a avaliação da perícia médica.
Passo a Passo para Solicitar o Auxílio-Doença pelo Meu INSS
A forma mais prática de solicitar o auxílio-doença é através do portal ou aplicativo Meu INSS. O processo de solicitação online é simples e pode ser realizado em poucos passos, sem a necessidade de sair de casa.
Veja o passo a passo para solicitar o auxílio-doença pelo Meu INSS:
- Acesse o portal Meu INSS ou baixe o aplicativo
- Faça login com sua conta gov.br
- Na tela inicial, clique em “Benefício por Incapacidade”
- Selecione “Pedir Novo Benefício”
- Leia as instruções e clique em “Avançar”
- Preencha seus dados de contato e avance
- Clique em “Dados do Pedido”
- Escolha se você é o titular requerente, procurador ou representante e clique em “Avançar”
- Escolha “Benefício por Incapacidade Temporária”
- Responda às perguntas sobre sua condição de incapacidade
- Escolha “SIM” para “a pessoa ficou sem trabalhar a partir da data do afastamento” e avance
- Clique em “Ciente Sobre o Documento Médico”
- Anexe o documento médico e seu documento de identidade
- Informe a data de emissão do atestado médico
- Informe se o documento médico informa a data do início do repouso e, em caso afirmativo, informe a data
- Confira as informações dos trabalhos e contribuições e avance
- Escolha uma agência do INSS que ficará responsável pelo benefício
- Escolha um local de pagamento e avance
- Confira todas as informações e avance para finalizar o pedido
Após o envio do pedido, o sistema analisará a documentação. Caso seja necessário fazer perícia presencial, o próprio site informará o beneficiário. A análise documental geralmente leva entre 15 a 30 dias úteis, podendo se estender até 90 dias para conclusão completa.
A Perícia Médica para o Auxílio-Doença
A perícia médica é um procedimento fundamental para a concessão do auxílio-doença. Durante este procedimento, um médico perito do INSS avalia a condição de saúde do segurado e verifica se há incapacidade para o trabalho.
Existem dois tipos de perícia para o auxílio-doença:
- Perícia médica presencial: É agendada caso não seja possível aferir, com certeza, o quadro médico do segurado através da análise documental. Na ocasião, o segurado deve levar todos os documentos médicos e documentos pessoais. O perito irá conversar com o trabalhador para entender os sintomas e realizar alguns exames físicos e clínicos.
- Perícia pela análise documental (ATESTMED): Permitida pelas Portarias DIRBEN/INSS nº 1.173 de 20/10/2023 e DIRBEN/INSS Nº 1197 DE 19/03/2024, que instituíram o ATESTMED e dispõem que qualquer beneficiário pode requerer a perícia pela análise documental, independentemente da localidade e do tempo de espera da perícia.
Durante a perícia presencial, o médico perito avaliará:
- A existência e gravidade da doença ou lesão
- O impacto da condição de saúde na capacidade laboral
- A relação entre a incapacidade e a atividade profissional do segurado
- O tempo estimado para recuperação
É fundamental que o segurado leve todos os documentos médicos que comprovem sua condição de saúde, como exames, laudos, atestados e relatórios médicos. Esses documentos são essenciais para que o perito possa avaliar corretamente a incapacidade do segurado.
Situações Especiais no Auxílio-Doença
Existem algumas situações especiais relacionadas ao auxílio-doença que merecem atenção por parte dos segurados. Essas situações envolvem categorias específicas de trabalhadores ou circunstâncias particulares que afetam a concessão ou manutenção do benefício.
Auxílio-Doença para Trabalhadores com Carteira Assinada
Para os trabalhadores com carteira assinada, o processo de concessão do auxílio-doença tem algumas particularidades. De acordo com o artigo 60, § 3º, da Lei 8.213/91, durante os primeiros 15 dias consecutivos de afastamento da atividade por motivo de doença, cabe à empresa pagar ao segurado empregado o seu salário integral.
Somente a partir do 16º dia de afastamento é que o INSS assume o pagamento do benefício. Para isso, o empregado deve:
- Comunicar imediatamente à empresa sobre seu afastamento por motivo de doença, apresentando atestado médico
- Após os 15 dias iniciais pagos pela empresa, solicitar o auxílio-doença junto ao INSS
- Apresentar declaração da empresa informando a data do último dia trabalhado
É importante destacar que, mesmo durante o período em que recebe o auxílio-doença, o vínculo empregatício do trabalhador com carteira assinada continua existindo, apenas fica suspenso. Isso significa que, após a cessação do benefício, o trabalhador deve retornar ao seu emprego.
Auxílio-Doença para Trabalhadores Autônomos e MEI
Os trabalhadores autônomos e Microempreendedores Individuais (MEI) também têm direito ao auxílio-doença, desde que estejam em dia com suas contribuições para o INSS e cumpram os demais requisitos para a concessão do benefício.
No entanto, há algumas particularidades para essas categorias:
- Não há o período de 15 dias iniciais pagos pelo empregador, já que não existe vínculo empregatício
- O benefício é devido desde o início da incapacidade, desde que o segurado solicite o auxílio-doença em até 30 dias do início da incapacidade
- Se o pedido for feito após 30 dias do início da incapacidade, o benefício será devido a partir da data de entrada do requerimento
Para comprovar a atividade como autônomo ou MEI, o segurado deve apresentar:
- Comprovantes de recolhimento das contribuições ao INSS
- Declaração de Imposto de Renda
- Contratos de prestação de serviços
- Notas fiscais emitidas
- Outros documentos que comprovem o exercício da atividade
Auxílio-Doença para Segurados Facultativos e Desempregados
Os segurados facultativos (como donas de casa, estudantes e desempregados que optam por contribuir para o INSS) também têm direito ao auxílio-doença, desde que mantenham a qualidade de segurado e cumpram a carência exigida.
Já os desempregados podem ter direito ao auxílio-doença se ainda mantiverem a qualidade de segurado, que é mantida por um período chamado “período de graça”. Este período varia de acordo com o tempo de contribuição anterior:
- 12 meses após a cessação das contribuições, para quem já pagou mais de 10 contribuições mensais sem interrupção
- 24 meses após a cessação das contribuições, para quem já pagou mais de 120 contribuições mensais sem interrupção
- 36 meses após a cessação das contribuições, para quem já pagou mais de 120 contribuições mensais sem interrupção e está desempregado
Durante esse período de graça, o desempregado mantém todos os direitos de segurado, incluindo o direito ao auxílio-doença, desde que a incapacidade tenha iniciado dentro desse período.
O Que Fazer em Caso de Negativa do Auxílio-Doença
Em muitos casos, o INSS nega inicialmente o auxílio-doença, mesmo quando o segurado atende a todos os requisitos legais. Isso pode ocorrer por diversos motivos, como avaliação inadequada da perícia médica, falta de documentação comprobatória ou interpretação restritiva da legislação.
Recurso Administrativo Contra a Negativa do INSS
Quando o auxílio-doença é negado, o segurado tem direito a apresentar recurso administrativo junto ao próprio INSS. Este recurso deve ser apresentado no prazo de 30 dias a partir da data de ciência da decisão de indeferimento.
Para apresentar o recurso administrativo, o segurado deve verificar o motivo da negativa, reunir documentos médicos que comprovem sua condição de saúde e entrar com um pedido de reconsideração. O procedimento pode ser realizado pelos seguintes canais:
- Portal ou aplicativo Meu INSS:
- Acesse o Meu INSS com sua conta gov.br
- Selecione a opção “Dar entrada em recurso”
- Informe o número do requerimento que foi indeferido
- Preencha o formulário de recurso, explicando detalhadamente os motivos pelos quais discorda da decisão
- Anexe novos documentos médicos que comprovem as sequelas e a redução da capacidade laboral
- Enviar o recurso e guardar o número do protocolo para acompanhamento
- Central de Atendimento 135:
- Ligue para o número 135
- Informe que deseja apresentar recurso contra indeferimento de auxílio-doença
- Siga as orientações do atendente
- Agência do INSS:
- Agende atendimento pelo Meu INSS ou pelo telefone 135
- Compareça à agência na data e horário agendados
- Apresente os documentos necessários e formalize o recurso
É importante que o recurso seja bem fundamentado, apresentando argumentos técnicos e jurídicos que demonstrem o equívoco da decisão do INSS. Além disso, é fundamental anexar novos documentos médicos, como laudos, exames e relatórios detalhados, que possam fortalecer o pedido.
Ação Judicial para Obtenção do Auxílio-Doença
Se o recurso administrativo for negado ou se o segurado preferir, é possível ingressar diretamente com uma ação judicial na Justiça Federal. Apresente um recurso administrativo ao INSS, incluindo suas provas. Se necessário, busque orientação de um advogado especializado em direito previdenciário.
Para ajuizar uma ação previdenciária visando a concessão do auxílio-doença, é recomendável contar com o auxílio de um advogado especializado em direito previdenciário. O processo judicial envolve as seguintes etapas:
- Elaboração da petição inicial: O advogado elabora a petição inicial, apresentando os fatos, os fundamentos jurídicos e os pedidos do segurado.
- Instrução processual: Fase em que são apresentadas as provas documentais e, se necessário, são ouvidas testemunhas.
- Perícia médica judicial: Um perito médico nomeado pelo juiz avalia o segurado para verificar a existência de incapacidade para o trabalho.
- Sentença: O juiz analisa as provas e emite uma decisão, concedendo ou negando o benefício.
- Recurso: Caso a sentença seja desfavorável, é possível recorrer às instâncias superiores.
A principal vantagem da ação judicial é que o perito médico nomeado pelo juiz tende a ser mais imparcial do que o perito do INSS. Além disso, o juiz tem mais liberdade para interpretar a legislação previdenciária de forma favorável ao segurado.
Caso a ação judicial seja julgada procedente, o segurado terá direito a receber o auxílio-doença desde a data do requerimento administrativo, com juros e correção monetária. Isso significa que, mesmo que o processo demore alguns meses ou anos, o segurado não será prejudicado financeiramente pela demora.
Como Verificar o Resultado da Perícia Médica
Após a realização da perícia médica, é importante saber como consultar o resultado para tomar as medidas cabíveis em caso de negativa. Após a realização da perícia, o resultado pode ser consultado a partir das 21h do mesmo dia, online, pelo site ou aplicativo do Meu INSS, sem necessidade de comparecimento presencial.
Para consultar o resultado da perícia, siga os passos:
- Acesse o site Meu INSS ou o aplicativo do Meu INSS
- Faça login com sua conta gov.br
- Procure pela opção “Resultado de Benefício por Incapacidade”
- Consulte o resultado da sua solicitação
O documento com o resultado contém informações pessoais, o motivo da perícia, a decisão (deferimento ou indeferimento) e o motivo da decisão. Se o resultado não estiver disponível após as 21h, o beneficiário pode ligar para o telefone 135 do INSS e falar com um atendente para resolver a questão.
Conclusão
O auxílio-doença é um benefício previdenciário essencial para garantir a subsistência do trabalhador durante o período em que está incapacitado para exercer suas atividades laborais. Para ter direito a esse benefício, é necessário cumprir requisitos como qualidade de segurado, carência (quando exigida) e comprovação da incapacidade temporária para o trabalho através de perícia médica.
