A 10ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo proferiu uma decisão significativa para os usuários de planos de saúde que sofrem com dermatite atópica grave. No caso em questão, a Unimed de Santos foi obrigada a fornecer o medicamento Upadacitinibe, comercializado sob o nome Rinvoq, para o tratamento de um consumidor acometido por essa condição dermatológica severa.
O Histórico do Paciente e a Luta Contra a Dermatite Atópica Grave
O processo teve início quando um usuário do plano de saúde, portador de dermatite atópica grave desde os 18 anos de idade, ajuizou uma ação contra a Unimed de Santos. O consumidor vinha enfrentando uma batalha prolongada contra a doença, que causava inflamação e lesões na pele, com erupções de cor avermelhada e pruriginosas localizadas em todo o seu corpo.
Ao longo dos anos, o paciente se submeteu a diversos tratamentos na tentativa de controlar a gravidade da doença. Foram utilizadas medicações imunossupressoras e imunológicas, incluindo Ciclosporina, Metotrexato, Omalizumabe e Dupilumabe. No entanto, nenhuma dessas abordagens apresentou respostas satisfatórias, e o quadro clínico do paciente continuou a se agravar.
A Busca por um Tratamento Eficaz e a Descoberta do Upadacitinibe
Diante da persistência e agravamento dos sintomas, o paciente procurou tratamento especializado via SUS no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Após anos de tentativas com diversas drogas, em junho de 2022, ele foi inscrito no Programa Rinvoq Brasil para Dermatite Atópica. Através deste programa, o medicamento Upadacitinibe (Rinvoq) foi disponibilizado gratuitamente por um período de um ano.
Os resultados do tratamento com Upadacitinibe foram descritos como “formidáveis”. O paciente apresentou uma recuperação notável, com a eliminação praticamente total das lesões mais graves e uma melhora significativa em sua qualidade de vida. O relatório médico indicou uma redução drástica no escore SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), um índice utilizado para medir a gravidade da dermatite atópica. O escore do paciente caiu de 78 em 2021 para 17 após o início do tratamento com Upadacitinibe.
O Alto Custo do Upadacitinibe e a Negativa da Unimed de Santos
Com o término do programa de fornecimento gratuito em julho de 2023, o paciente se viu diante de um dilema. O Upadacitinibe, essencial para o controle de sua condição, tem um custo mensal elevado no mercado. Os preços variam entre R$ 5.583,06 (menor preço) e R$ 7.234,58 (maior preço) por caixa com 30 comprimidos, necessária para um mês de tratamento.
Incapaz de arcar com esse custo e ciente da necessidade de uso contínuo da medicação por prazo indefinido, o paciente solicitou à Unimed de Santos o fornecimento do medicamento. A operadora, no entanto, negou a solicitação, alegando que o fármaco não estava contemplado entre as coberturas obrigatórias do plano.
A Batalha Judicial pelo Fornecimento do Upadacitinibe
Diante da negativa, o paciente recorreu à justiça. Na primeira instância, o juiz Dr. Artur Martinho de Oliveira Júnior, da 6ª Vara Cível da Comarca de São Vicente, concedeu uma tutela de urgência, determinando que a Unimed de Santos custeasse o medicamento Upadacitinibe 15 mg (Rinvoq) no prazo de quinze dias, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00, até o limite de R$ 600.000,00.
A Unimed de Santos recorreu da decisão, levando o caso ao Tribunal de Justiça de São Paulo. A operadora argumentou que não tinha obrigação de custear o medicamento, pois se tratava de um fármaco de uso oral e de administração exclusivamente domiciliar, enquadrando-se na hipótese legal de exclusão de cobertura, conforme o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98.
A Decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo sobre o Upadacitinibe
A 10ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, sob a relatoria da Desembargadora Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, analisou cuidadosamente os argumentos de ambas as partes. O tribunal considerou diversos fatores ao tomar sua decisão:
- A gravidade da condição do paciente, comprovada por relatórios médicos detalhados e fotografias.
- O histórico de tratamentos anteriores, que se mostraram ineficazes, incluindo medicações imunossupressoras e imunobiológicas.
- A prescrição específica do Upadacitinibe pela Dra. Adriana Campos Yang, alergista e imunologista.
- A melhora significativa apresentada pelo paciente após o uso do medicamento, evidenciada pela redução drástica no escore SCORAD.
Com base nesses elementos, o tribunal decidiu manter a sentença de primeira instância, obrigando a Unimed de Santos a custear o medicamento Upadacitinibe (Rinvoq) para o tratamento da dermatite atópica grave do consumidor.
Os Fundamentos da Decisão Favorável ao Uso do Upadacitinibe
A decisão do tribunal se baseou em alguns pontos cruciais:
- Cobertura contratual da doença: O tribunal entendeu que, uma vez que o tratamento para dermatite atópica está previsto no contrato, a operadora não pode se furtar de cobrir a medicação prescrita, mesmo que seja administrada fora do ambiente hospitalar.
- Especificidade do medicamento: O Upadacitinibe foi considerado uma substância medicamentosa específica e imprescindível para o controle da grave doença do consumidor, especialmente após o esgotamento de todas as outras opções terapêuticas.
- Prescrição médica especializada: A escolha do medicamento foi devidamente justificada pela médica especialista responsável, cujo conhecimento técnico foi considerado fundamental para a avaliação da necessidade da prescrição.
- Ineficácia de tratamentos anteriores: O tribunal levou em conta que todos os tratamentos anteriores, incluindo Ciclosporina, Metotrexato, Omalizumabe e Dupilumabe, haviam falhado em controlar a doença do consumidor.
- Princípio do acesso à saúde: A decisão priorizou o direito do consumidor à saúde, considerando abusiva a negativa de cobertura por parte da Unimed de Santos.
O Impacto da Lei 14.454/22 na Decisão sobre o Upadacitinibe
Um aspecto importante mencionado na decisão foi a recente alteração legislativa trazida pela Lei 14.454/22. Esta lei modificou a interpretação do rol de procedimentos da ANS, estabelecendo que este deve ser considerado como uma referência básica para os planos de saúde, e não como uma lista taxativa.
Essa mudança legislativa foi crucial para a decisão favorável ao consumidor, pois reforçou o entendimento de que os planos de saúde não podem se limitar apenas aos procedimentos listados pela ANS, especialmente quando há uma necessidade médica comprovada e esgotamento de outras opções terapêuticas.
O Upadacitinibe (Rinvoq) e seu Uso no Tratamento da Dermatite Atópica
O Upadacitinibe, comercializado sob o nome Rinvoq, é um medicamento inovador usado no tratamento de várias doenças inflamatórias, incluindo a dermatite atópica grave. Ele pertence a uma classe de medicamentos conhecidos como inibidores de JAK (Janus quinase), que atuam no sistema imunológico para reduzir a inflamação.
Alguns pontos importantes sobre o Upadacitinibe:
- Aprovação da Anvisa: O medicamento foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para uso no Brasil.
- Eficácia comprovada: Estudos clínicos demonstraram a eficácia do Upadacitinibe no controle da dermatite atópica moderada a grave em adultos e adolescentes.
- Administração oral: Uma das vantagens do Upadacitinibe é ser administrado por via oral, o que facilita o tratamento domiciliar.
- Dosagem: A dosagem típica é de 15 mg uma vez ao dia, como foi prescrito no caso em questão.
- Custo: O preço mensal do tratamento varia entre R$ 5.583,06 e R$ 7.234,58, tornando-o inacessível para muitos pacientes sem cobertura do plano de saúde.
A Importância da Decisão para Outros Usuários de Planos de Saúde
A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo no caso do Upadacitinibe contra a Unimed de Santos estabelece um precedente importante para outros usuários de planos de saúde que enfrentam situações semelhantes. Ela reforça o entendimento de que:
- O rol da ANS é exemplificativo, não taxativo.
- A prescrição médica deve ser respeitada, especialmente em casos de doenças graves e refratárias a tratamentos convencionais.
- Os planos de saúde não podem negar cobertura de medicamentos essenciais apenas por serem de uso domiciliar.
- A eficácia comprovada do tratamento, mesmo que em um programa temporário, deve ser considerada na decisão de cobertura.
Este caso demonstra a importância de buscar seus direitos quando há negativa de tratamento ou medicamento pelo plano de saúde. Muitas vezes, a via judicial é o caminho necessário para garantir o acesso a tratamentos essenciais, especialmente quando se trata de medicamentos de alto custo para doenças crônicas e graves.
A Opinião do Especialista sobre a Decisão do Upadacitinibe
Marcel Sanches, advogado especialista em Direito Privado e Atuação nos Tribunais Superiores, ofereceu sua opinião sobre o caso:
A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo no caso do Upadacitinibe contra a Unimed de Santos é um marco importante na defesa dos direitos dos consumidores de planos de saúde. Ela reafirma o princípio de que a saúde do paciente deve ser priorizada sobre interpretações restritivas de contratos ou normas. Além disso, a decisão está alinhada com a recente mudança legislativa que tornou o rol da ANS exemplificativo, o que deve servir de base para futuras decisões semelhantes em todo o país. É particularmente relevante em casos de doenças crônicas graves, onde o acesso a medicamentos inovadores pode ser a única opção viável para o paciente.
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