Unimed Obrigada a Cobrir Prolia (Denosumabe) para Câncer de Mama

Uma consumidora, beneficiária do plano de saúde da Unimed de Ourinhos, enfrentou uma situação delicada ao ter negado o fornecimento do medicamento Prolia (Denosumabe) para o tratamento de câncer de mama em estágio avançado. A negativa da operadora levou o caso aos tribunais, resultando em uma decisão judicial que obriga a Unimed a fornecer o medicamento.

O caso ganhou destaque por abordar questões cruciais sobre a cobertura de medicamentos de alto custo e uso domiciliar pelos planos de saúde, especialmente em situações de doenças graves como o câncer.

Detalhes do Caso: Câncer de Mama e a Necessidade do Prolia

A usuária do plano de saúde foi diagnosticada com carcinoma ductal de mama localmente avançado, em estágio IV. Seu quadro clínico era complexo, apresentando as seguintes características:

• Tumor luminal B
• cT3N1 (classificação do tamanho do tumor e envolvimento dos linfonodos)
• Receptor de estrogênio (RE) positivo
• Receptor de progesterona (RP) positivo
• HER2 negativo
• Mutação BRCA presente
• Recidiva hepática, nodal e no sistema nervoso central (SNC) detectada em março de 2024

Diante desse quadro grave, a médica especialista que acompanhava a paciente prescreveu o uso do medicamento Prolia (Denosumabe) na dosagem de 120mg, por via subcutânea.

Prolia (Denosumabe): Função e Importância no Tratamento do Câncer de Mama

O Prolia, cujo princípio ativo é o denosumabe, é um medicamento amplamente utilizado no tratamento de osteoporose e também em casos de câncer de mama. Sua função principal é inibir a ação dos osteoclastos, células responsáveis pela reabsorção óssea.

No contexto do câncer de mama, especialmente em casos avançados com metástases ósseas, o Prolia desempenha um papel crucial:

1. Prevenção de complicações ósseas: Reduz o risco de fraturas patológicas e outros eventos relacionados ao esqueleto.
2. Alívio da dor: Ajuda a diminuir a dor óssea associada às metástases.
3. Melhoria da qualidade de vida: Ao prevenir complicações e reduzir a dor, contribui para uma melhor qualidade de vida da paciente.

É importante ressaltar que o Prolia é aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para uso no Brasil, tanto para osteoporose quanto para prevenção de eventos relacionados ao esqueleto em pacientes com câncer de mama e metástases ósseas.

Unimed de Ourinhos Nega Cobertura do Prolia para Paciente com Câncer de Mama Avançado

Ao receber a solicitação para o fornecimento do Prolia, a Unimed de Ourinhos negou a cobertura, apresentando dois argumentos principais:

1. Medicamento não incluído no rol da ANS: A operadora alegou que o Prolia não constava na lista de procedimentos e medicamentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
2. Uso domiciliar: A Unimed argumentou que, por se tratar de um medicamento de uso contínuo e domiciliar, não haveria obrigatoriedade de cobertura, conforme o disposto no artigo 10, inciso VI da Lei nº 9.656/98.

Esses argumentos, frequentemente utilizados por operadoras de planos de saúde para negar coberturas, foram o ponto central da discussão judicial que se seguiu.

O Processo Judicial: Argumentos da Defesa e Decisão do Tribunal

Diante da negativa da Unimed, a consumidora recorreu à justiça, dando início a uma ação de obrigação de fazer. O caso foi analisado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, chegando à 5ª Câmara de Direito Privado através de um Agravo de Instrumento interposto pela Unimed.

Argumentos da Unimed no Recurso

No agravo de instrumento, a Unimed de Ourinhos reiterou seus argumentos iniciais e acrescentou:

1. Irreversibilidade da decisão: Alegou que o alto custo do tratamento e sua duração indeterminada poderiam causar lesão grave e irreparável à operadora.
2. Ausência de situação excepcional: Argumentou que a paciente não demonstrou nenhuma circunstância excepcional que justificasse a mitigação da taxatividade do rol da ANS.
3. Falta de detalhamento médico: Afirmou que os laudos médicos não esclareceram de forma pormenorizada a urgência do tratamento em detrimento de opções convencionais disponíveis.

Decisão do Tribunal: Manutenção da Obrigação de Cobertura

O Tribunal de Justiça de São Paulo, em sua decisão, manteve a obrigação da Unimed de fornecer o medicamento Prolia à paciente. Os principais fundamentos da decisão foram:

1. Presença dos requisitos para tutela antecipada: O Tribunal entendeu que estavam presentes a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano (periculum in mora), requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada.
2. Abusividade da negativa: Considerou-se abusiva a negativa de cobertura baseada na ausência do medicamento no rol da ANS, em consonância com a Súmula 102 do TJSP.
3. Interpretação favorável ao consumidor: Aplicou-se o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
4. Prevalência da prescrição médica: O Tribunal reafirmou o entendimento de que não cabe à operadora do plano de saúde questionar ou limitar a prescrição realizada pelo médico responsável.
5. Irrelevância do uso domiciliar: Entendeu-se que, apesar de ser um medicamento de uso domiciliar, o alto custo do Prolia justifica a cobertura pelo plano de saúde.
6. Princípio da proporcionalidade: O Tribunal ponderou que o risco à saúde e à vida da paciente supera o possível dano financeiro à operadora.

Impacto da Decisão e Precedentes no STJ

A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo alinha-se com entendimentos já consolidados no Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre a cobertura de tratamentos e medicamentos pelos planos de saúde. Alguns precedentes importantes citados na decisão incluem:

1. REsp 668.216/SP: Estabeleceu que o plano de saúde não pode impedir o paciente de receber tratamento com o método mais moderno disponível para a cura de uma doença coberta.
2. REsp 874.976/MT: Reafirmou a obrigação da prestadora de serviços de plano de saúde em fornecer os medicamentos necessários à recuperação da saúde do contratado, conforme compromisso estabelecido no contrato.

Essas decisões do STJ reforçam o entendimento de que a cobertura dos planos de saúde deve ser interpretada de forma ampla, priorizando a saúde e o bem-estar do paciente em detrimento de limitações contratuais que possam ser consideradas abusivas.

O Prolia e seu Custo: Um Fator Relevante na Decisão

Um aspecto importante considerado na decisão judicial foi o custo elevado do medicamento Prolia. Embora o valor exato não tenha sido mencionado na decisão, é sabido que o Prolia é um medicamento de alto custo no mercado brasileiro.

O preço do Prolia pode variar, mas geralmente oscila entre R$ 1.800 e R$ 4.000 por dose. Considerando que o tratamento geralmente requer aplicações semestrais, o custo anual pode ultrapassar facilmente R$ 45.000. Para pacientes com câncer, que podem necessitar de doses mais frequentes ou em concentrações maiores, esse custo pode ser ainda mais elevado.

Este alto custo foi um fator determinante na decisão do Tribunal, que reconheceu a impossibilidade de a paciente arcar com as despesas do tratamento sem a cobertura do plano de saúde.

A Questão do Rol da ANS e Sua Interpretação

Um ponto central na argumentação da Unimed e na decisão do Tribunal foi a questão do rol de procedimentos e medicamentos da ANS. O Tribunal reafirmou o entendimento de que este rol deve ser considerado exemplificativo e não taxativo.

Isso significa que, mesmo que um medicamento ou tratamento não esteja expressamente listado pela ANS, isso não é motivo suficiente para sua negativa automática. A decisão judicial ressalta que entre a aceitação de um tratamento pela comunidade científica e sua inclusão nos trâmites administrativos da ANS, não se pode deixar o paciente desassistido.

Esta interpretação é crucial para garantir que os beneficiários de planos de saúde tenham acesso a tratamentos modernos e eficazes, especialmente em casos de doenças graves como o câncer.

O Papel do Médico na Definição do Tratamento

A decisão do Tribunal reforçou um princípio importante no âmbito da saúde suplementar: o respeito à autonomia médica. Ficou estabelecido que não cabe à operadora do plano de saúde questionar ou limitar as prescrições realizadas pelo médico responsável pelo tratamento.

Este entendimento é fundamental por várias razões:

1. Expertise médica: O médico que acompanha o paciente é quem possui o conhecimento técnico e a familiaridade com o caso específico para determinar o melhor tratamento.
2. Individualização do tratamento: Cada paciente é único, e o tratamento precisa ser adaptado às suas necessidades específicas.
3. Evolução da medicina: A rápida evolução dos tratamentos médicos exige que os profissionais de saúde tenham liberdade para prescrever as opções mais modernas e eficazes.
4. Ética médica: A autonomia na prescrição é um princípio ético fundamental da prática médica.

Ao reafirmar este princípio, a decisão judicial fortalece a relação médico-paciente e garante que as decisões de tratamento sejam baseadas primariamente em critérios médicos, e não em considerações financeiras das operadoras de planos de saúde.

A Aplicação do Código de Defesa do Consumidor nos Contratos de Plano de Saúde

A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo reforçou a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) nos contratos de planos de saúde. Isso é particularmente relevante considerando a vulnerabilidade do consumidor frente às operadoras de saúde, especialmente em momentos de fragilidade devido a doenças graves.

Alguns pontos importantes do CDC aplicados neste caso incluem:

1. Interpretação favorável ao consumidor: Conforme o artigo 47 do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
2. Proibição de cláusulas abusivas: O artigo 51, IV do CDC considera nulas as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas ou abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
3. Princípio da boa-fé: Os contratos de consumo, incluindo os de planos de saúde, devem ser regidos pelo princípio da boa-fé, conforme estabelecido no CDC.

A aplicação desses princípios do CDC aos contratos de planos de saúde tem sido uma tendência constante na jurisprudência brasileira, visando proteger os direitos dos consumidores em uma relação naturalmente desigual.

O Impacto da Decisão para Outros Consumidores

Embora a decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo seja específica para este caso, ela estabelece um precedente importante que pode beneficiar outros consumidores em situações similares. Alguns pontos relevantes incluem:

1. Reafirmação de direitos: A decisão reafirma o direito dos consumidores a terem acesso a tratamentos prescritos por seus médicos, mesmo quando não listados expressamente no rol da ANS.
2. Interpretação ampla da cobertura: Estabelece uma interpretação mais ampla e favorável ao consumidor sobre o que deve ser coberto pelos planos de saúde.
3. Precedente para casos futuros: Outros juízes e tribunais podem se basear nesta decisão ao julgar casos semelhantes, potencialmente beneficiando mais consumidores.
4. Incentivo à revisão de práticas: As operadoras de planos de saúde podem ser incentivadas a revisar suas políticas de cobertura para evitar litígios semelhantes no futuro.

É importante ressaltar que cada caso é único e deve ser analisado individualmente. No entanto, decisões como esta fortalecem a posição dos consumidores e contribuem para uma interpretação mais justa e abrangente dos contratos de planos de saúde.

A Importância da Assistência Jurídica em Casos de Negativa de Cobertura

Casos como este destacam a importância de buscar assistência jurídica especializada em planos de saúde quando enfrentando negativas de cobertura por parte dos planos de saúde. Um advogado especializado em direito à saúde pode:

1. Avaliar a legalidade da negativa do plano de saúde
2. Orientar sobre os direitos do consumidor
3. Preparar a documentação necessária para uma possível ação judicial
4. Representar o consumidor em negociações com a operadora ou em processos judiciais
5. Garantir que todos os aspectos legais e médicos do caso sejam adequadamente apresentados e considerados

A assistência jurídica adequada pode fazer a diferença entre ter acesso ou não a um tratamento potencialmente vital.

Marcel Sanches, advogado especialista em Direito Privado e Atuação nos Tribunais Superiores, comentou sobre a decisão: “Esta decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo reafirma princípios fundamentais do direito do consumidor aplicados aos planos de saúde.

Ao obrigar a Unimed a fornecer o Prolia, o Tribunal não apenas garantiu o direito individual da paciente, mas também estabeleceu um importante precedente. A interpretação do rol da ANS como exemplificativo e não taxativo é crucial para garantir que os beneficiários tenham acesso aos tratamentos mais modernos e eficazes. Além disso, a decisão reforça a autonomia médica e a primazia da saúde do paciente sobre interesses puramente econômicos das operadoras. É um passo significativo na direção de uma saúde suplementar mais justa e centrada no paciente.”

Busque Seus Direitos: Como Agir em Casos de Negativa de Cobertura

Se você ou alguém próximo está enfrentando uma situação semelhante de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, é fundamental agir rapidamente para garantir seus direitos. A Ls Advogados possui uma equipe especializada em direito à saúde, pronta para oferecer orientação e assistência jurídica em casos como este.

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Lembre-se: quando se trata de saúde, cada minuto conta. Não hesite em buscar ajuda profissional para garantir o acesso ao tratamento que você necessita.