Em recente decisão, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) manteve a sentença que obriga a Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico a custear o medicamento PSMA 177 Lutécio 177, prescrito para o tratamento de neoplasia de próstata. A decisão foi tomada no processo de Apelação Cível nº 1051557-55.2023.8.26.0114, da Comarca de Campinas.
Negativa de Custeio e Alegações da Unimed
A Unimed Campinas havia negado a cobertura do medicamento alegando que o PSMA 177 Lutécio 177 não consta no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Segundo a empresa, a ausência do medicamento no rol justificaria a recusa em custeá-lo, mesmo diante da prescrição médica.
Decisão de Primeira Instância
Em primeira instância, a decisão foi favorável ao paciente, determinando que a Unimed Campinas deveria custear a aplicação de cinco doses do PSMA 177 Lutécio 177, conforme prescrição médica. A sentença destacou a abusividade da negativa de cobertura, considerando que a empresa não pode interferir na indicação médica.
Recurso da Unimed Campinas
A Unimed recorreu da decisão, sustentando que a sentença deveria ser anulada por cerceamento de defesa, uma vez que seria necessária a consulta à ANS sobre a obrigatoriedade do fornecimento do medicamento. No mérito, reafirmou a licitude da negativa de cobertura com base na ausência do medicamento no rol da ANS.
Julgamento do Recurso
No julgamento do recurso, os desembargadores da 9ª Câmara de Direito Privado do TJSP mantiveram a decisão de primeira instância, negando provimento ao recurso da Unimed. O relator, desembargador Galdino Toledo Júnior, destacou que, apesar do rol da ANS ser, em regra, taxativo, há situações excepcionais que permitem a discussão judicial sobre a cobertura de procedimentos não listados.
Evolução Legislativa e Aplicação da Lei
O relator também mencionou a Lei 14.454/2022, que ampliou a cobertura dos procedimentos autorizados pelos planos de saúde. Segundo a legislação, os procedimentos devem ser aceitos desde que haja evidências científicas de eficácia e recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.
Necessidade Médica e Direitos do Consumidor
O relatório médico anexado ao processo justificou a necessidade do tratamento com o PSMA 177 Lutécio 177 devido à ineficácia de tratamentos anteriores e à progressão da doença. O tribunal ressaltou que a empresa prestadora de serviços médicos não pode interferir na indicação médica e que a negativa de cobertura violaria o objetivo do contrato de assistência à saúde.
Honorários Advocatícios
A decisão também estabeleceu o pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa, conforme o novo Código de Processo Civil.
Implicações da Decisão
A manutenção da sentença pelo TJSP reforça a proteção dos direitos dos consumidores de planos de saúde, especialmente em casos de tratamentos médicos necessários e urgentes que não estão incluídos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. A decisão enfatiza que a prescrição médica deve ser respeitada e que a ausência de um medicamento no rol da ANS não justifica a negativa de cobertura quando a sua necessidade é comprovada por evidências médicas.
Conclusão
A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo no caso da Apelação Cível nº 1051557-55.2023.8.26.0114 representa uma vitória importante para os consumidores de planos de saúde, assegurando que tratamentos essenciais não sejam negados com base em questões burocráticas. A Unimed Campinas deverá, portanto, fornecer o medicamento PSMA 177 Lutécio 177 conforme a prescrição médica, reafirmando o compromisso com a saúde e bem-estar dos pacientes.
