A cobertura de tratamentos oncológicos pelos planos de saúde é uma questão crítica para milhares de brasileiros que enfrentam o desafio do câncer. Quando um usuário de plano de saúde recebe um diagnóstico de câncer e se depara com a necessidade de um tratamento específico, como o uso do medicamento Pembrolizumabe (Keytruda) para câncer de laringe, é fundamental que a operadora cumpra seu papel e forneça a cobertura necessária.
Infelizmente, muitas vezes os consumidores enfrentam obstáculos e negativas injustificadas, levando a batalhas judiciais para garantir seus direitos.
O Caso da Notre Dame e a Negativa de Cobertura do Pembrolizumabe
No caso em questão, a operadora Notre Dame Intermédica Saúde S/A se recusou a fornecer o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda) a um consumidor diagnosticado com neoplasia maligna de laringe localmente avançada. A negativa da operadora baseou-se no argumento de que o medicamento estaria ainda em fase experimental e não teria eficácia comprovada.
Além disso, a Notre Dame também negou a cobertura de home care solicitada pelo médico assistente do paciente. A operadora alegou ter realizado uma auditoria interna e um estudo baseado no score NEAD e na tabela ABEMID, concluindo que não havia evidências de que o paciente estivesse restrito ao leito, apesar de possuir traqueostomia.
A Decisão Judicial: Tutela de Urgência em Favor do Consumidor
Diante da negativa da Notre Dame, o consumidor recorreu ao Poder Judiciário buscando a garantia de seus direitos. O caso foi analisado pela 6ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, que decidiu em favor do usuário do plano de saúde.
A decisão judicial, proferida em sede de Agravo de Instrumento, manteve a tutela de urgência concedida em primeira instância. Esta determinava que a Notre Dame fornecesse o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda) e custeasse o serviço de home care, conforme a prescrição médica, sob pena de multa diária de R$500,00, limitada a R$50.000,00.
Os Fundamentos da Decisão: Prevalência da Indicação Médica
O Tribunal de Justiça de São Paulo baseou sua decisão em princípios fundamentais do direito à saúde e na jurisprudência consolidada sobre o tema. Os principais fundamentos da decisão foram:
- A indicação do médico que assiste o paciente deve prevalecer, pois é ele quem tem condições de decidir qual o tratamento mais adequado para o caso específico.
- A doença em questão (câncer de laringe) é coberta pelo plano de saúde, não podendo a operadora se eximir da responsabilidade de fornecer o tratamento indicado.
- A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo estabelece que “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
- Com relação ao home care, o Tribunal aplicou a Súmula 90, que determina ser abusiva a cláusula de exclusão desse serviço quando há expressa indicação médica.
O Pembrolizumabe (Keytruda) e seu Uso no Tratamento do Câncer de Laringe
O Pembrolizumabe, comercializado sob o nome Keytruda, é um medicamento imunoterápico utilizado no tratamento de diversos tipos de câncer, incluindo o câncer de laringe. Este medicamento atua estimulando o sistema imunológico do paciente a reconhecer e combater as células cancerígenas de forma mais eficaz.
Aprovação e eficácia:
- O Pembrolizumabe é aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para o tratamento de diversos tipos de câncer.
- Estudos clínicos têm demonstrado sua eficácia no tratamento de câncer de cabeça e pescoço, incluindo o câncer de laringe, especialmente em casos avançados ou recorrentes.
Indicações:
- É frequentemente utilizado em casos onde a quimioterapia convencional não apresentou resultados satisfatórios.
- Pode ser indicado como terapia de primeira linha em alguns casos específicos, dependendo das características do tumor e do paciente.
É importante ressaltar que, embora alguns tratamentos possam ser considerados experimentais em certas situações, a decisão sobre sua aplicação deve ser tomada pelo médico responsável pelo caso, levando em consideração as particularidades de cada paciente.
A Importância do Home Care no Tratamento Oncológico
No caso em análise, além do fornecimento do Pembrolizumabe, a decisão judicial também determinou que a Notre Dame custeasse o serviço de home care para o paciente. Esta decisão baseou-se nas seguintes considerações:
- O paciente apresentava traqueostomia, fazia uso de dieta enteral e necessitava de medicamentos de uso contínuo.
- Havia indicação médica expressa para suporte de fisioterapia e cuidados clínicos.
- A Súmula 90 do TJSP estabelece que, havendo indicação médica para home care, é abusiva a cláusula de exclusão desse serviço.
O home care desempenha um papel crucial no tratamento de pacientes oncológicos, especialmente em casos complexos como o do consumidor em questão. Alguns benefícios do atendimento domiciliar incluem:
- Maior conforto e qualidade de vida para o paciente
- Redução do risco de infecções hospitalares
- Acompanhamento personalizado e contínuo
- Suporte emocional ao paciente e familiares
- Possibilidade de adaptar o ambiente às necessidades específicas do tratamento
A Jurisprudência do STJ sobre Cobertura de Tratamentos Experimentais
A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo está alinhada com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o tema. Em diversas ocasiões, o STJ tem se posicionado contra a negativa de cobertura de tratamentos sob o argumento de serem experimentais ou não estarem previstos no rol da ANS.
Um exemplo relevante é o Recurso Especial nº 1.721.705, julgado em 28 de agosto de 2018, sob a relatoria da Ministra Nancy Andrighi. Neste julgamento, o STJ afirmou que:
- A operadora de plano de saúde não pode interferir na atividade médica.
- A negativa de fornecimento de medicação sob o fundamento de se tratar de tratamento experimental configura dano moral.
- O agravamento da aflição psicológica do beneficiário do plano de saúde que se encontra com a saúde debilitada é inaceitável.
Esta jurisprudência reforça a importância de respeitar a autonomia médica e priorizar o bem-estar do paciente, especialmente em casos de doenças graves como o câncer.
Os Impactos da Decisão para Consumidores e Operadoras de Planos de Saúde
A decisão do TJSP no caso da Notre Dame tem implicações significativas tanto para os consumidores quanto para as operadoras de planos de saúde:
Para os consumidores:
- Reforça o direito à cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo que considerados experimentais pela operadora.
- Destaca a importância de buscar a tutela judicial quando necessário para garantir o acesso a tratamentos essenciais.
- Oferece uma perspectiva positiva para pacientes que se encontram em situações similares.
Para as operadoras de planos de saúde:
- Indica a necessidade de revisar políticas de cobertura, especialmente para tratamentos oncológicos avançados.
- Alerta para os riscos jurídicos e financeiros de negar cobertura com base em argumentos frágeis.
- Sugere a importância de uma abordagem mais flexível e centrada no paciente na avaliação de solicitações de tratamento.
A Opinião do Especialista: Marcel Sanches sobre a Decisão
Marcel Sanches, advogado especialista em Direito Privado e Atuação nos Tribunais Superiores, oferece sua perspectiva sobre a decisão:
“A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo no caso da Notre Dame é um marco importante na proteção dos direitos dos consumidores de planos de saúde. Ao determinar a cobertura do Pembrolizumabe e do home care, o tribunal reafirma princípios fundamentais do direito à saúde e do respeito à autonomia médica. É crucial que as operadoras de planos de saúde compreendam que sua função vai além da mera prestação de serviços contratuais; elas têm um papel fundamental na garantia do bem-estar e da qualidade de vida de seus beneficiários. Casos como este demonstram a importância de uma abordagem mais humanizada e centrada no paciente na gestão dos planos de saúde.”
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