O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, por meio da 9ª Câmara de Direito Privado, decidiu pela manutenção da sentença que obriga a Bradesco Saúde S/A a custear o tratamento com o medicamento Nivolumabe para um paciente diagnosticado com adenocarcinoma de próstata metastático. O julgamento ocorreu no âmbito do processo número 1013076-64.2023.8.26.0068.
Contexto do Caso
O paciente em questão, portador de um câncer agressivo, apresentou falha nos tratamentos anteriores, o que levou os médicos a prescreverem o uso de Nivolumabe, um medicamento que não está listado no rol da ANS para esta finalidade específica (off-label). A Bradesco Saúde negou a cobertura do medicamento, alegando que ele é experimental para o tipo de utilização proposto e que o tratamento não está incluído no rol de procedimentos da ANS, que é considerado taxativo.
Argumentos da Defesa e da Acusação
A Bradesco Saúde sustentou que a exclusão de cobertura era lícita com base na Lei 9.656/98, que permite a exclusão de tratamentos off-label, ou seja, aqueles que não constam na bula registrada na Anvisa. A defesa do plano de saúde também argumentou que a cláusula limitativa não era abusiva.
Por outro lado, o paciente argumentou que a indicação do uso de Nivolumabe partiu da própria rede credenciada da operadora de saúde e que a Bradesco Saúde não ofereceu alternativas terapêuticas viáveis. Os relatórios médicos demonstraram que o paciente estava sofrendo intensamente e que o tratamento com Nivolumabe era necessário devido à progressão tumoral e piora da função hepática.
Decisão do Tribunal
A 9ª Câmara de Direito Privado, ao analisar o caso, manteve a decisão de primeira instância que obrigava a Bradesco Saúde a custear integralmente o tratamento com Nivolumabe. A decisão destacou que a prescrição médica é soberana e que a operadora de saúde não pode interferir nas decisões médicas quando há indicação expressa.
O Tribunal baseou-se nas Súmulas 95 e 102 do TJSP, que afirmam que a negativa de cobertura de medicamentos associados a tratamentos quimioterápicos ou considerados experimentais é abusiva quando há expressa indicação médica.
Rol da ANS e Taxatividade Mitigada
Um dos pontos cruciais do julgamento foi a interpretação do rol de procedimentos da ANS como tendo uma taxatividade mitigada. Ou seja, mesmo que o medicamento não esteja previsto no rol, a operadora de saúde tem a obrigação de custear o tratamento prescrito quando este é considerado indispensável e não há alternativas terapêuticas eficazes disponíveis.
Precedentes e Jurisprudência
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo possui entendimento consolidado sobre a abusividade de negativas de cobertura em situações similares. Casos anteriores, como a negativa de cobertura para o medicamento Rituximab, também decidiram a favor dos pacientes, destacando a necessidade de adaptação às evoluções da medicina e o respeito às prescrições médicas.
Considerações Finais
A decisão reforça a posição do Judiciário em proteger os direitos dos pacientes em tratamentos complexos, especialmente em situações onde os métodos tradicionais falharam e não existem alternativas eficazes. A Bradesco Saúde deverá, portanto, custear o tratamento com Nivolumabe para o paciente conforme a prescrição médica.
Esta decisão tem implicações importantes para operadoras de saúde, destacando a importância de seguir as indicações médicas e a necessidade de oferecer cobertura mesmo para medicamentos off-label quando devidamente justificados.
A sentença completa e detalhes adicionais podem ser consultados no processo número 1013076-64.2023.8.26.0068.
