Em uma decisão recente, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) decidiu que a Sul América Companhia de Seguro Saúde deve cobrir o tratamento com o medicamento anticoagulante Enoxaparina (Clexane) para uma paciente diagnosticada com trombose venosa profunda. A decisão foi proferida pela 10ª Câmara de Direito Privado em sessão virtual e permanente, negando provimento ao recurso da seguradora e mantendo a sentença de primeira instância.
Detalhes do Caso
Ação de Obrigação de Fazer
O caso, registrado sob o número 1019528-67.2023.8.26.0011, foi iniciado por uma paciente que, após ser diagnosticada com trombose venosa profunda em um membro inferior, teve seu pedido de cobertura para o medicamento Enoxaparina negado pela Sul América. A autora, devido à urgência de seu estado clínico e a recomendação médica, teve que adquirir o medicamento com recursos próprios, desembolsando R$1.637,98.
Sentença de Primeira Instância
O juiz da 3ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros, Dr. Paulo Baccarat Filho, julgou procedentes os pedidos da autora, condenando a seguradora a reembolsar os valores gastos e a custear o fornecimento contínuo do medicamento. A decisão foi baseada no entendimento de que a negativa de cobertura do tratamento prescrito por médico é abusiva, conforme previsto nas Súmulas 96, 100 e 102 do TJSP.
Argumentos da Seguradora e Decisão do TJSP
Apelação da Sul América
Inconformada com a sentença, a Sul América apelou, sustentando que a negativa de cobertura estava amparada por cláusulas contratuais que limitavam a obrigatoriedade de fornecimento do medicamento. A seguradora argumentou que sua postura estava de acordo com o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que não inclui o medicamento em questão para tratamento ambulatorial ou residencial de gestantes.
Decisão da 10ª Câmara de Direito Privado
A 10ª Câmara de Direito Privado, composta pelos Desembargadores Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes (Presidente), Jair de Souza e relator Coelho Mendes, manteve a decisão de primeira instância. O relator destacou que o contrato de plano de saúde deve ser interpretado conforme o Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 9.656/98. Além disso, enfatizou que a prescrição médica é soberana na escolha do tratamento, e negar a cobertura do medicamento seria negar o próprio tratamento da doença da paciente.
Análise Jurídica e Implicações
Rol de Procedimentos da ANS
O relator Coelho Mendes abordou o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o rol de procedimentos da ANS, destacando que, embora seja taxativo, há exceções. A cobertura pode ser autorizada quando não há substituto terapêutico eficaz ou quando os tratamentos do rol se mostram insuficientes, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento, recomendações de órgãos técnicos renomados e que a ANS não tenha expressamente negado a incorporação do procedimento.
Alterações Legislativas
A decisão também considerou a recente alteração na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) pela Lei nº 14.454/22, que esclarece que o rol de procedimentos da ANS é uma referência básica e não taxativa, permitindo a cobertura de tratamentos prescritos por médicos assistentes, desde que comprovada sua eficácia e recomendação por órgãos de saúde.
Conclusão
A manutenção da sentença pelo TJSP reafirma a proteção dos direitos dos consumidores de planos de saúde, garantindo que prescrições médicas devidamente justificadas sejam respeitadas, independentemente das limitações contratuais impostas pelas operadoras. A decisão não apenas garante o tratamento adequado para a paciente envolvida, mas também estabelece um precedente importante para casos similares, reforçando a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos essenciais prescritos por médicos.
