Em decisão unânime, a 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo negou provimento ao recurso interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde, mantendo a obrigação da empresa em fornecer o medicamento Dasatinibe 140 mg para uma paciente portadora de leucemia linfoblástica aguda B. A decisão destaca a prevalência do interesse da consumidora em preservar sua vida e saúde sobre os argumentos econômicos da seguradora.
Contexto do Caso
A paciente, diagnosticada com leucemia linfoblástica aguda B com presença de Rearanjo BCR-ABL (Philadelphia positivo), necessitava urgentemente do medicamento Dasatinibe 140 mg, prescrito por seu médico. A Sul América, no entanto, negou a cobertura, alegando que o medicamento não constava do rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e não atendia aos requisitos das Diretrizes de Utilização nº 64.
Decisão de Primeira Instância
Diante da negativa da seguradora, a paciente ingressou com uma ação de obrigação de fazer, resultando na concessão de tutela de urgência para o fornecimento do medicamento. A Sul América não cumpriu a ordem judicial, levando à determinação do bloqueio de ativos financeiros da empresa, no valor de R$ 50.000,00, para custear o tratamento.
Argumentos da Seguradora
No agravo de instrumento, a Sul América argumentou a inexistência de obrigação legal para custear o medicamento, destacando sua exclusão do rol da ANS e a não conformidade com as Diretrizes de Utilização nº 64. A empresa também criticou o prazo exíguo de 24 horas imposto para cumprimento da liminar e o valor da multa diária de R$ 10.000,00, considerada alta.
Prevalência do Direito à Saúde
O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao analisar o recurso, reafirmou a jurisprudência pacífica de que, havendo expressa indicação médica, a negativa de cobertura por alegações de natureza experimental ou ausência no rol da ANS é abusiva. A Corte destacou que o medicamento está registrado na ANVISA, o que já torna obrigatória sua cobertura pela seguradora.
Jurisprudência Favorável ao Consumidor
Diversos precedentes foram citados para embasar a decisão, incluindo julgados que enfatizam a prevalência da prescrição médica sobre restrições contratuais dos planos de saúde. O Tribunal reiterou que cabe ao médico, e não à operadora do plano, decidir o tratamento mais adequado para o paciente, especialmente em casos de doenças graves onde outras terapias não tiveram sucesso.
Uso Off Label do Medicamento
A decisão também abordou a questão do uso off label do Dasatinibe, esclarecendo que a aprovação do medicamento pela ANVISA para uma indicação específica não exclui seu uso para outras indicações, desde que respaldado por evidências científicas e prescrição médica. O Tribunal mencionou que é corriqueiro e universalmente admitido o uso off label de medicamentos, especialmente em situações de necessidade urgente e falta de alternativas eficazes.
Multa e Bloqueio de Ativos
A Sul América criticou o valor da multa diária e o bloqueio de ativos, mas o Tribunal considerou a sanção adequada e proporcional, dada a gravidade da condição clínica da paciente. A Corte enfatizou que o bloqueio dos ativos só foi determinado após a recalcitrância da seguradora em cumprir a ordem judicial e destinava-se exclusivamente ao custeio do tratamento.
Conclusão
A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo é um marco na defesa dos direitos dos consumidores de planos de saúde, reforçando a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por médicos, independentemente de sua inclusão no rol da ANS ou diretrizes específicas. O caso ressalta a importância de se garantir o direito à saúde e à vida dos pacientes, colocando esses valores acima de interesses econômicos das seguradoras.
Impacto na Saúde Suplementar
Esta decisão pode ter um impacto significativo no setor de saúde suplementar, estabelecendo um precedente para futuros casos onde seguradoras neguem cobertura de tratamentos essenciais sob alegações de exclusões contratuais. A jurisprudência reafirma a obrigação das operadoras de planos de saúde em atender prescrições médicas que visem a preservação da vida e saúde dos pacientes, independentemente de diretrizes administrativas restritivas.
Considerações Finais
O julgamento reforça a posição de que a saúde é um direito fundamental e deve ser priorizada em face de interesses econômicos. A Sul América Companhia de Seguro Saúde, como outras operadoras, deve rever suas políticas de cobertura para evitar novas ações judiciais e garantir que seus clientes recebam os tratamentos necessários para sua recuperação e manutenção da saúde.
Com essa decisão, o Tribunal de Justiça de São Paulo envia uma mensagem clara sobre a responsabilidade das seguradoras em cumprir suas obrigações contratuais e legais, especialmente em situações onde a vida e a saúde dos consumidores estão em jogo.
