Em uma decisão recente, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo negou provimento ao recurso interposto pela Notre Dame Intermédica Saúde S.A., que buscava reverter uma decisão de primeira instância. Esta decisão obrigava a empresa a custear o tratamento com os medicamentos Brentuximabe Vedotina e Bendamustina para um paciente diagnosticado com Linfoma de Hodgkin, acompanhado de metástases pulmonares. A decisão, tomada pela 8ª Câmara de Direito Privado, destacou a necessidade urgente e documentada do tratamento, reafirmando a obrigação da operadora de saúde em fornecer os medicamentos prescritos.
Contexto do Caso
Ação de Obrigação de Fazer
O caso teve início com uma ação de obrigação de fazer, onde o autor, representado por seus genitores, solicitou judicialmente que a Notre Dame Intermédica custeasse seu tratamento médico específico. O paciente, portador de Linfoma de Hodgkin, já havia passado por tratamentos de radioterapia e quimioterapia sem sucesso, conforme atestado por relatórios médicos apresentados nos autos.
Decisão de Primeira Instância
Em primeira instância, foi concedida uma tutela de urgência determinando que a Notre Dame Intermédica fornecesse os medicamentos Brentuximabe Vedotina e Bendamustina. A decisão estabeleceu ainda uma multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 50.000,00, caso a empresa não cumprisse a ordem judicial.
Argumentos da Notre Dame Intermédica
Negativa Baseada em Uso “Off Label”
A Notre Dame Intermédica recorreu da decisão, argumentando que os medicamentos prescritos não estavam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a enfermidade do paciente. A empresa defendeu que não poderia ser obrigada a custear medicamentos de uso “off label” (uso fora das indicações aprovadas oficialmente), apontando a exclusão determinada pelo art. 10, I da Lei 9.656/98.
Ausência dos Requisitos para a Tutela de Urgência
A recorrente também alegou que não estavam presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, conforme estabelecido pelo art. 300 do Código de Processo Civil (CPC). Argumentou que a decisão de primeira instância não considerou a ausência de previsão contratual e regulatória para o fornecimento dos medicamentos.
Decisão do Tribunal de Justiça
Manutenção da Tutela de Urgência
O Tribunal de Justiça, ao analisar o recurso, manteve a decisão de primeira instância. O relator, desembargador Salles Rossi, destacou que a gravidade do quadro de saúde do paciente e a necessidade urgente do tratamento justificavam a concessão da tutela de urgência. A decisão ressaltou que a prova documental apresentada era suficiente para demonstrar a verossimilhança do direito alegado e o risco de dano irreparável.
Equilíbrio Econômico-Financeiro do Contrato
O tribunal também considerou que a obrigação de custear os medicamentos não comprometia o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado entre as partes. A decisão observou que não havia risco de inadimplemento por parte dos representantes legais do paciente, assegurando assim a natureza onerosa e sinalagmática do contrato de saúde.
Precedentes Jurisprudenciais
A decisão mencionou precedentes jurisprudenciais que sustentam a obrigação das operadoras de saúde em fornecer medicamentos não previstos no rol da ANS quando comprovada a necessidade médica. Citou julgados semelhantes, onde foram deferidas tutelas de urgência para tratamentos com medicamentos como Enzalutamida para neoplasias malignas.
Impacto e Repercussão
Direito à Saúde e Planos de Saúde
Este caso reforça a jurisprudência que protege o direito à saúde dos pacientes, mesmo quando os tratamentos necessários não estão contemplados nas diretrizes normativas das operadoras de saúde. A decisão sublinha a responsabilidade das empresas de planos de saúde em fornecer tratamentos prescritos por médicos, especialmente em situações de urgência e gravidade.
Repercussões para a Notre Dame Intermédica
Para a Notre Dame Intermédica, a decisão representa um precedente importante no cumprimento das obrigações contratuais e legais, podendo influenciar futuras ações judiciais de natureza semelhante. A empresa deve avaliar suas políticas internas e a adequação de suas coberturas à luz das decisões judiciais que ampliam a interpretação das obrigações dos planos de saúde.
Conclusão
A decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em manter a obrigação da Notre Dame Intermédica em custear o tratamento com Brentuximabe Vedotina e Bendamustina para o paciente com Linfoma de Hodgkin reafirma o compromisso do judiciário em garantir o direito à saúde. Este caso destaca a importância de uma interpretação ampla e favorável ao paciente das cláusulas contratuais dos planos de saúde, principalmente em situações de emergência médica. A decisão serve como um marco na defesa dos direitos dos consumidores e na responsabilidade das operadoras de saúde em fornecer tratamentos essenciais e urgentes.
