Um beneficiário de plano de saúde administrado pela Fundação CESP (também conhecida como Vivest) enfrentou uma situação delicada ao ter negado o custeio de uma cirurgia robótica para o tratamento de câncer de próstata. A negativa da operadora levou o consumidor a buscar seus direitos na justiça, resultando em uma decisão favorável que obrigou a Fundação CESP a cobrir o procedimento.
O caso, julgado pela 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, destacou importantes aspectos sobre a cobertura de tratamentos oncológicos por planos de saúde, especialmente quando se trata de entidades de autogestão.
Fundação CESP e a Modalidade de Autogestão em Planos de Saúde
A Fundação CESP opera como uma entidade de autogestão com patrocinadores no setor de planos de saúde. Esta modalidade tem características específicas que a diferenciam dos planos de saúde comerciais tradicionais. Uma das principais distinções é a não aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) a esses contratos, conforme estabelecido pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
No entanto, é crucial entender que a não aplicação do CDC não isenta as entidades de autogestão de suas obrigações contratuais e do dever de oferecer cobertura adequada aos seus beneficiários, especialmente em casos de doenças graves como o câncer.
A Negativa da Fundação CESP e a Busca por Justiça
No caso em questão, o usuário do plano de saúde foi diagnosticado com neoplasia de próstata, uma forma de câncer que requer tratamento urgente e especializado. Diante desse diagnóstico, os médicos prescreveram dois procedimentos essenciais:
- Biópsia de próstata guiada por ultrassonografia
- Prostatectomia radical robótico-assistida
A Fundação CESP, no entanto, negou-se a custear esses procedimentos, levando o beneficiário a recorrer ao Poder Judiciário para garantir seu direito ao tratamento adequado.
A Decisão Judicial: Fundação CESP Deve Cobrir a Cirurgia Robótica
O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao analisar o caso, chegou a uma conclusão favorável ao consumidor. A decisão determinou que a Fundação CESP deve custear os procedimentos necessários para o tratamento do câncer de próstata do beneficiário, incluindo a cirurgia robótica.
Os principais pontos da decisão incluem:
- Reconhecimento de que, apesar de não se aplicar o CDC, a entidade de autogestão não está isenta de suas obrigações contratuais.
- Afirmação de que a ausência de um procedimento no rol da ANS não é justificativa suficiente para negar cobertura, especialmente em casos de câncer.
- Destaque para a jurisprudência do STJ que considera obrigatória a cobertura de tratamentos oncológicos, independentemente da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.
A Cirurgia Robótica no Tratamento do Câncer de Próstata
A prostatectomia radical robótico-assistida, negada inicialmente pela Fundação CESP, é um procedimento avançado no tratamento do câncer de próstata. Esta técnica oferece várias vantagens em comparação com a cirurgia tradicional:
- Maior precisão: O sistema robótico permite movimentos mais precisos e estáveis.
- Menos invasiva: Resulta em menor perda de sangue e recuperação mais rápida.
- Melhor visualização: Oferece ao cirurgião uma visão tridimensional ampliada do campo operatório.
- Preservação de nervos: Maior chance de preservar as funções sexuais e urinárias.
A cirurgia robótica para câncer de próstata é reconhecida e aprovada por diversas instituições reguladoras internacionais, incluindo o FDA (Food and Drug Administration) nos Estados Unidos e a ANVISA no Brasil.
Regulamentação da Cirurgia Robótica no Brasil
É importante ressaltar que a cirurgia robótica não é um procedimento experimental no Brasil. O Conselho Federal de Medicina (CFM) regulamentou sua prática através da Resolução CFM n. 2.311/2022. Esta resolução destaca:
- A aprovação do tratamento cirúrgico com uso de plataforma robótica pelo FDA em 2000.
- A aprovação pela ANVISA em 2008.
- O reconhecimento pelo FDA em 2019 da cirurgia robótica como uma opção terapêutica importante, segura e efetiva, quando usada apropriadamente e com treinamento adequado.
Estes fatos reforçam a legitimidade e a importância da cirurgia robótica no tratamento do câncer de próstata, tornando ainda mais questionável a negativa inicial da Fundação CESP.
A Importância do Rol da ANS e Sua Interpretação nos Casos de Câncer
Um dos pontos centrais da decisão foi a discussão sobre o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Fundação CESP argumentou que a cirurgia robótica não estava incluída neste rol, justificando assim sua negativa.
No entanto, o tribunal seguiu o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre a matéria. Segundo esta interpretação, em casos de tratamento de câncer, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS torna-se menos relevante. O STJ tem decidido consistentemente que a cobertura de medicamentos e procedimentos para tratamento oncológico é obrigatória, independentemente de sua inclusão específica no rol da ANS.
Esta posição do STJ reflete uma compreensão mais ampla e humanizada do direito à saúde, especialmente em casos de doenças graves como o câncer. A decisão reconhece que o tratamento oncológico muitas vezes requer abordagens inovadoras e personalizadas, que podem não estar imediatamente refletidas em listas predefinidas de procedimentos.
Fundação CESP e o Reembolso: Limites Contratuais
Além de determinar a cobertura do procedimento, a decisão judicial também abordou a questão do reembolso. O tribunal ordenou que a Fundação CESP reembolsasse as quantias já desembolsadas pelo beneficiário para os procedimentos relacionados ao tratamento do câncer de próstata.
Importante notar que o reembolso foi determinado de acordo com os limites estabelecidos no contrato entre o beneficiário e a Fundação CESP. Isso significa que:
- O valor a ser reembolsado será calculado conforme as cláusulas contratuais.
- Será descontado o valor da coparticipação, se aplicável.
- O cálculo exato será realizado na fase de liquidação de sentença.
Esta parte da decisão equilibra o direito do beneficiário ao reembolso com as condições previamente acordadas no contrato do plano de saúde, mesmo em um contexto de autogestão.
Impacto da Decisão para Beneficiários da Fundação CESP e Outros Planos de Autogestão
A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo no caso da Fundação CESP tem implicações significativas não apenas para o beneficiário em questão, mas potencialmente para todos os usuários de planos de saúde de autogestão. Alguns pontos importantes a considerar:
- Precedente Jurídico: Esta decisão pode servir como precedente para casos similares, fortalecendo a posição de beneficiários que necessitam de tratamentos oncológicos avançados.
- Interpretação Ampla da Cobertura: Reafirma-se o entendimento de que a cobertura para tratamentos de câncer deve ser interpretada de forma ampla, priorizando a eficácia do tratamento sobre formalidades administrativas.
- Responsabilidade das Entidades de Autogestão: Embora não sujeitas ao CDC, as entidades de autogestão como a Fundação CESP têm responsabilidades claras em relação à saúde de seus beneficiários.
- Valorização da Prescrição Médica: A decisão reforça a importância da prescrição médica na determinação do tratamento adequado, sobrepondo-se a limitações burocráticas.
Fundação CESP e o Apelo: Argumentos Rejeitados
Após a decisão inicial, a Fundação CESP apresentou um recurso de apelação, buscando reverter a obrigação de cobertura da cirurgia robótica. No entanto, o tribunal manteve sua posição original, rejeitando os argumentos da operadora. Os principais pontos do apelo e sua rejeição incluem:
- Argumento da Autogestão: A Fundação CESP reiterou sua natureza de entidade de autogestão, argumentando pela não aplicação do CDC. O tribunal reconheceu este fato, mas manteve que isso não exime a entidade de suas obrigações contratuais.
- Taxatividade do Rol da ANS: A operadora insistiu na taxatividade do rol da ANS como justificativa para a negativa. O tribunal, seguindo precedentes do STJ, reafirmou que esta taxatividade não se aplica rigidamente aos casos de tratamento de câncer.
- Eficácia do Tratamento: Não houve questionamento efetivo sobre a eficácia ou necessidade da cirurgia robótica, o que fortaleceu a posição do beneficiário.
A rejeição do apelo da Fundação CESP solidifica o entendimento jurídico sobre a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos oncológicos avançados, mesmo em planos de autogestão.
Opinião de Especialista: Marcel Sanches sobre a Decisão
Marcel Sanches, advogado especialista em Direito Privado e Atuação nos Tribunais Superiores, ofereceu sua perspectiva sobre a decisão:
“A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo no caso da Fundação CESP é um marco importante na interpretação das obrigações das entidades de autogestão em planos de saúde. Ela reafirma o princípio fundamental de que o direito à saúde e ao tratamento adequado se sobrepõe a questões burocráticas ou limitações contratuais, especialmente em casos de doenças graves como o câncer. Esta decisão fortalece a posição dos beneficiários e estabelece um precedente valioso para casos futuros, equilibrando as especificidades dos planos de autogestão com a necessidade de garantir tratamentos eficazes e atualizados aos pacientes.”
Se você enfrenta uma situação semelhante com seu plano de saúde, seja ele de autogestão como a Fundação CESP ou não, é crucial buscar orientação jurídica especializada. A Ls Advogados possui uma equipe de experts em direito à saúde, prontos para avaliar seu caso e lutar pelos seus direitos. Não hesite em clicar no botão de WhatsApp para conversar com um de nossos especialistas e garantir o tratamento que você merece.
