Unimed Obrigada a Cobrir Erlotinibe para Câncer de Pâncreas com Metástase

A 10ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) determinou que a Central Nacional Unimed – Cooperativa Central deve fornecer o medicamento Erlotinibe para o tratamento de uma consumidora diagnosticada com câncer de pâncreas com metástase pulmonar. A decisão, proferida pelo tribunal em sede recursal, manteve a sentença de primeira instância, rejeitando o recurso da operadora de plano de saúde.

Detalhes do Caso: Central Nacional Unimed Nega Cobertura do Erlotinibe

O caso teve início quando a usuária do plano de saúde, portadora de câncer de pâncreas com metástase pulmonar, recebeu a prescrição médica para o uso do medicamento Erlotinibe (nome comercial Tarceva). A Central Nacional Unimed, no entanto, negou a cobertura do tratamento, alegando que as Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não contemplavam o uso do medicamento para o caso específico da paciente.

Diante da negativa, a consumidora ajuizou uma ação judicial buscando a cobertura do tratamento prescrito. Em primeira instância, o pedido foi julgado procedente, condenando a Central Nacional Unimed a custear o tratamento com Erlotinibe conforme a prescrição médica.

Recurso da Central Nacional Unimed e Argumentos Apresentados

Inconformada com a decisão, a Central Nacional Unimed interpôs recurso de apelação, argumentando que não havia obrigação de fornecer o medicamento. A operadora sustentou que o caso da paciente não se enquadrava nas Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS para o uso do Erlotinibe.

Análise do Tribunal: Cobertura do Erlotinibe pela Central Nacional Unimed

Ao analisar o recurso, o relator, Desembargador Jair de Souza, manteve a sentença de primeira instância, negando provimento à apelação da Central Nacional Unimed. O acórdão destacou diversos pontos importantes que fundamentaram a decisão:

1. Enquadramento nas Diretrizes da ANS: O tribunal entendeu que, embora o câncer primário fosse de pâncreas, a presença de metástase pulmonar enquadrava a situação da paciente na previsão da ANS para utilização do Erlotinibe no tratamento de câncer de pulmão.
2. Cobertura Ampla para Tratamento de Câncer: Foi ressaltado que o tratamento de câncer deve ser coberto de forma ampla pelos planos de saúde, incluindo medicamentos, exames e procedimentos vinculados.
3. Ausência de Prova de Alternativa Terapêutica: A Central Nacional Unimed não comprovou a existência de um substituto terapêutico para o Erlotinibe ou que os procedimentos previstos no rol da ANS haviam sido esgotados.
4. Indicação Médica Expressa: O tribunal aplicou as Súmulas 95 e 102 do TJSP, que estabelecem a prevalência da indicação médica sobre a negativa de cobertura em casos de tratamentos oncológicos e procedimentos não previstos no rol da ANS.

Importância do Erlotinibe no Tratamento do Câncer e sua Cobertura pela Central Nacional Unimed

O Erlotinibe é um medicamento utilizado no tratamento de câncer de pulmão não pequenas células e câncer de pâncreas avançado. Ele atua como um inibidor da tirosina quinase do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR), bloqueando sinais importantes para o crescimento e a divisão das células cancerosas.

A decisão do TJSP reforça a importância da cobertura desse medicamento pela Central Nacional Unimed e outros planos de saúde, especialmente em casos de câncer metastático. O custo do tratamento com Erlotinibe pode variar significativamente, podendo chegar a dezenas de milhares de reais por mês, o que torna a cobertura pelo plano de saúde essencial para muitos pacientes.

Impacto da Decisão para Usuários da Central Nacional Unimed e Outros Planos de Saúde

Esta decisão estabelece um importante precedente para usuários da Central Nacional Unimed e de outros planos de saúde que enfrentam situações semelhantes. Alguns pontos relevantes a serem considerados são:

1. Prevalência da Indicação Médica: A decisão reforça que a indicação do médico assistente deve prevalecer sobre critérios administrativos do plano de saúde.
2. Interpretação Ampla da Cobertura: O tribunal adotou uma interpretação favorável ao consumidor, considerando que a metástase pulmonar justificava a utilização do Erlotinibe, mesmo que o câncer primário fosse de pâncreas.
3. Ônus da Prova da Operadora: Ficou estabelecido que cabe à operadora do plano de saúde comprovar a existência de alternativas terapêuticas ou o não esgotamento dos procedimentos previstos no rol da ANS.

Direitos dos Consumidores e a Cobertura de Tratamentos como o Erlotinibe pela Central Nacional Unimed

A decisão do TJSP reforça os direitos dos consumidores em relação à cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde. Alguns aspectos importantes a serem observados são:

1. Direito à Cobertura Integral: Os planos de saúde devem fornecer cobertura integral para o tratamento de doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo medicamentos e procedimentos necessários.
2. Não Limitação ao Rol da ANS: Embora o rol da ANS seja uma referência, ele não deve ser considerado taxativo, especialmente em casos de tratamentos oncológicos.
3. Importância da Prescrição Médica: A indicação do médico assistente tem peso significativo na determinação da necessidade e adequação do tratamento.
4. Dever de Informação: As operadoras de planos de saúde, como a Central Nacional Unimed, devem fornecer informações claras e precisas sobre as coberturas e eventuais limitações.

Procedimentos para Garantir a Cobertura do Erlotinibe e Outros Tratamentos pela Central Nacional Unimed

Para consumidores que enfrentam situações semelhantes de negativa de cobertura pela Central Nacional Unimed ou outras operadoras, é importante seguir alguns passos:

1. Documentação Médica: Reunir toda a documentação médica, incluindo laudos, exames e a prescrição detalhada do tratamento.
2. Solicitação Formal: Fazer uma solicitação formal de cobertura à operadora, anexando a documentação médica.
3. Assessoria Jurídica: Buscar orientação jurídica especializada para avaliar a possibilidade de ação judicial.

Perspectivas Futuras para Cobertura de Tratamentos Oncológicos como o Erlotinibe

A decisão do TJSP no caso da Central Nacional Unimed aponta para uma tendência de interpretação mais favorável aos consumidores em casos de cobertura de tratamentos oncológicos. É possível que, no futuro, vejamos:

1. Ampliação do Rol da ANS: Uma possível revisão e ampliação do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, incluindo novos tratamentos e medicamentos.
2. Maior Regulamentação: Um aumento na regulamentação específica para cobertura de tratamentos oncológicos pelos planos de saúde.
3. Judicialização Contínua: A persistência de casos judiciais envolvendo negativas de cobertura, levando à consolidação de jurisprudência sobre o tema.

Opinião Especializada sobre a Decisão da Central Nacional Unimed

Marcel Sanches, advogado especialista em Direito Privado e Atuação nos Tribunais Superiores, comentou sobre a decisão: “O acórdão do TJSP no caso da Central Nacional Unimed representa um importante avanço na proteção dos direitos dos consumidores de planos de saúde. Ao priorizar a indicação médica e adotar uma interpretação ampla da cobertura, o tribunal reafirma o princípio da boa-fé contratual e o dever de assistência integral à saúde. Esta decisão estabelece um precedente valioso que pode influenciar casos similares em todo o país.”

Se você enfrenta uma situação semelhante com seu plano de saúde ou precisa de orientação sobre cobertura de tratamentos médicos, não hesite em buscar ajuda especializada. Clique no botão de WhatsApp e converse com um dos especialistas da Ls Advogados para obter o suporte necessário e garantir seus direitos.