Uma recente decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo determinou que a Sul América Companhia de Seguro Saúde deve cobrir o tratamento com o medicamento quimioterápico Avastin para um paciente diagnosticado com tumor cerebral. A decisão foi proferida pela 6ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, que negou provimento ao recurso da seguradora, mantendo a sentença de primeira instância.
Contexto da Decisão Judicial
Recurso e Julgamento
O caso em questão refere-se à Apelação Cível nº 1015044-63.2022.8.26.0554, na qual a Sul América recorreu da sentença que a condenou a fornecer o medicamento Avastin ao paciente, alegando falta de cobertura contratual para o tratamento off-label. O julgamento contou com a participação dos Desembargadores Rodolfo Pellizari, Marcus Vinicius Rios Gonçalves e Vito Guglielmi, e foi relatado pela Desembargadora Débora Brandão.
Prescrição Médica e Negativa da Seguradora
O paciente, diagnosticado com tumor cerebral, teve o tratamento com Avastin prescrito por seu médico oncologista. No entanto, a Sul América recusou-se a fornecer o medicamento, justificando que o uso off-label (fora das indicações descritas na bula) não estava coberto pelo plano de saúde. A negativa foi contestada judicialmente, resultando na sentença favorável ao paciente, agora confirmada pelo Tribunal de Justiça.
Fundamentação da Decisão
Relação de Consumo e Lei 14.454/2022
O Tribunal de Justiça baseou sua decisão no Código de Defesa do Consumidor, aplicável às relações decorrentes de contratos de planos de saúde, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Além disso, a recente Lei nº 14.454/2022, que modificou a Lei nº 9.656/98, estabelece que o rol de procedimentos da ANS é apenas uma referência básica. Assim, tratamentos prescritos por profissionais médicos devem ser cobertos, desde que comprovada sua eficácia.
Precedentes e Argumentação Jurídica
A decisão enfatiza que, mesmo sendo um tratamento off-label, a negativa da seguradora é ilegítima. O tribunal citou precedentes, incluindo decisões do Superior Tribunal de Justiça, que reforçam a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por médicos, independentemente de estarem incluídos no rol da ANS. A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo também apoia essa visão, conforme enunciados que invalidam a recusa de cobertura com base na natureza experimental do tratamento.
Prova Documental e Eficácia do Tratamento
No caso específico, a necessidade do Avastin foi comprovada por laudo médico, que destacou sua importância para o controle do tumor cerebral do paciente. A Sul América não apresentou alternativas de tratamento mais eficazes nem evidências de que o uso do Avastin seria prejudicial. Diante disso, o tribunal concluiu que a recusa da seguradora é abusiva e contrária às normas de proteção ao consumidor.
Impacto da Decisão
Cobertura de Medicamentos Off-Label
Essa decisão é significativa por reforçar a obrigatoriedade dos planos de saúde em fornecer tratamentos prescritos por médicos, mesmo quando se trata de medicamentos off-label. A Lei nº 14.454/2022 desempenha um papel crucial ao afastar a taxatividade do rol da ANS, garantindo maior flexibilidade e acesso a tratamentos adequados aos pacientes.
Precedente para Outros Casos
O acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo estabelece um importante precedente para outros casos semelhantes. Planos de saúde deverão reconsiderar suas políticas de cobertura para evitar litígios e garantir que tratamentos essenciais prescritos por profissionais de saúde sejam fornecidos aos pacientes.
Conclusão
A decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo no processo 1015044-63.2022.8.26.0554 representa um avanço significativo na proteção dos direitos dos consumidores de planos de saúde. Ao garantir a cobertura do medicamento Avastin para o tratamento de um tumor cerebral, o tribunal reafirma a importância de atender às necessidades médicas dos pacientes, respeitando as prescrições dos profissionais de saúde e as normas do Código de Defesa do Consumidor. A Sul América, assim como outras operadoras de planos de saúde, deverá ajustar suas práticas para cumprir com essas obrigações e evitar futuras contestações judiciais.
