Em um recente julgamento, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) decidiu contra a Sul América Companhia de Seguro Saúde em um caso de apelação cível. A decisão reafirma a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Clexane (Enoxaparina sódica) pela seguradora, destinado ao tratamento de trombofilia hereditária. A decisão foi mantida em favor da paciente, que necessitava do medicamento para um tratamento vital.
Contexto do Caso
A ação teve início com a paciente, que sofre de trombofilia hereditária, necessitando do medicamento Clexane 80 mg para seu tratamento. Inicialmente, a seguradora negou a cobertura alegando que o medicamento é de uso domiciliar e não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A negativa levou a paciente a ingressar com uma ação judicial para obrigar a seguradora a fornecer o medicamento, além de pleitear indenização por danos morais.
Decisão da Primeira Instância
A sentença de primeira instância foi favorável à paciente, decretando que a Sul América deveria fornecer o medicamento conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 10.000,00. Além disso, a seguradora foi condenada a ressarcir a importância de R$ 8.226,66 e pagar uma indenização de R$ 3.000,00 por danos morais. A decisão também impôs à seguradora o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.
Apelação da Seguradora
A Sul América recorreu da decisão, alegando que a cobertura do medicamento não era obrigatória devido ao seu uso domiciliar e à ausência de previsão no rol da ANS. Além disso, a seguradora contestou a indenização por danos morais, argumentando que não havia justificativa para tal pagamento.
Análise da 8ª Câmara de Direito Privado do TJSP
A 8ª Câmara de Direito Privado do TJSP, em sessão permanente e virtual, manteve a decisão de primeira instância, negando provimento ao recurso da seguradora. O relator, Desembargador Salles Rossi, juntamente com os Desembargadores Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho e Silvério da Silva, decidiram que a negativa da Sul América não tinha fundamento legal, considerando a cobertura contratual e a boa-fé objetiva que deve nortear os contratos de seguro saúde.
Medicamento de Alto Custo e Uso Domiciliar
A decisão do TJSP considerou que, apesar de ser um medicamento de uso domiciliar, o Clexane é de alto custo e essencial para o tratamento da condição da paciente. A sentença destacou que a natureza domiciliar do uso do medicamento não exclui a obrigatoriedade de cobertura pela seguradora, principalmente quando se trata de um medicamento injetável e indispensável ao tratamento da doença.
Rol da ANS e Nova Legislação
A decisão também se baseou na recente Lei 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei 9.656/98, permitindo a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação por órgãos renomados de avaliação de tecnologias em saúde. O TJSP ressaltou que o medicamento Clexane já foi incorporado pelos protocolos clínicos do Sistema Único de Saúde (SUS) para tratamento da mesma enfermidade.
Precedentes e Súmula 102 do TJSP
O relator citou diversos precedentes judiciais e a Súmula 102 do TJSP, que considera abusiva a negativa de cobertura de tratamento com base em sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol da ANS, desde que haja expressa indicação médica. A decisão reiterou que a negativa da Sul América era abusiva e que o medicamento era essencial para a saúde da paciente.
Danos Morais
O TJSP manteve a indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, considerando que a negativa de cobertura causou à paciente um ônus financeiro significativo e ultrapassou os meros aborrecimentos. A decisão enfatizou que a seguradora deve ser responsabilizada pelo sofrimento causado à paciente, que teve que arcar com custos elevados para garantir seu tratamento.
Implicações da Decisão
A decisão do TJSP é um marco importante na jurisprudência sobre a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos de alto custo por planos de saúde, mesmo quando não previstos no rol da ANS. A manutenção da sentença de primeira instância reforça a importância da boa-fé contratual e a proteção dos direitos dos consumidores de planos de saúde.
Conclusão
A decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em manter a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Clexane pela Sul América Companhia de Seguro Saúde destaca a importância da justiça em assegurar tratamentos necessários para pacientes, independentemente das cláusulas contratuais restritivas. O caso reforça a necessidade de as seguradoras cumprirem seu papel social e proporcionarem aos segurados o acesso aos tratamentos prescritos por seus médicos, garantindo assim a proteção da saúde e do bem-estar dos consumidores.
