A Fundação CESP, conhecida operadora de planos de saúde, recentemente foi alvo de uma decisão judicial referente à cobertura do medicamento oncológico Olaparibe (Lynparza). A decisão foi tomada em resposta à negativa da operadora em fornecer o medicamento prescrito para o tratamento de câncer de mama de uma paciente.
Decisão Judicial e Contexto
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, por meio da Apelação Cível nº 1023376-16.2019.8.26.0007, negou provimento ao recurso da Fundação CESP, mantendo a decisão que obriga a operadora a fornecer o medicamento Olaparibe. A ação foi movida pelos herdeiros da paciente falecida, Telma Ignez Petri de Souza, que necessitava do medicamento para o tratamento de câncer.
Segundo o relator do caso, Desembargador Alberto Gosson, a recusa de cobertura pelo plano de saúde, com base na alegação de ausência de previsão no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), não se justifica, especialmente diante da natureza do tratamento oncológico prescrito e da flexibilidade admitida para tratamentos que comprovadamente são eficazes e seguros.
Flexibilização do Rol da ANS
A decisão judicial destacou que, embora o rol de procedimentos da ANS seja taxativo, ele admite flexibilizações em casos excepcionais. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) já havia sedimentado este entendimento em julgamentos anteriores, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos no rol, desde que cumpridos certos parâmetros, como a eficácia comprovada do tratamento e a ausência de alternativas terapêuticas igualmente eficazes.
Além disso, a Lei nº 14.454/22, que adicionou os §§12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por médicos assistentes, desde que haja comprovação científica de sua eficácia ou recomendação por órgãos de renome.
Medicamento Registrado na ANVISA
O Olaparibe possui registro válido na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o que comprova sua segurança e eficácia. O medicamento é indicado para o tratamento de câncer de mama e outros tipos de câncer, tendo sido aprovado para uso pela agência norte-americana FDA.
Dano Moral e Compensação
A recusa de cobertura pelo plano de saúde foi considerada abusiva, gerando dano moral aos herdeiros da paciente. A decisão judicial condenou a Fundação CESP ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais, valor que foi considerado razoável e proporcional às circunstâncias do caso. O relator enfatizou que a negativa de cobertura agrava a situação do paciente, já fragilizado pela doença.
Jurisprudência e Precedentes
A jurisprudência do STJ e do TJSP reforça o entendimento de que a recusa injustificada de cobertura de tratamentos oncológicos é abusiva e gera direito à indenização por danos morais. Diversas decisões confirmam a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos para tratamento de câncer, independentemente da natureza do rol da ANS.
Conclusão
A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo serve como um importante precedente para casos similares, reafirmando a obrigação das operadoras de planos de saúde em fornecer medicamentos oncológicos prescritos, mesmo que não estejam incluídos no rol da ANS. A flexibilização das regras e a consideração do bem-estar dos pacientes são princípios fundamentais que guiaram esta decisão judicial, garantindo o acesso ao tratamento necessário para aqueles que enfrentam a difícil batalha contra o câncer.
Para mais detalhes, consulte o processo completo aqui. Este artigo foi redigido com base nas informações do documento de Apelação Cível nº 1023376-16.2019.8.26.0007, sem citar o nome da paciente, em respeito à privacidade.
