O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decidiu que a São Lucas Saúde S/A deve fornecer o medicamento Niraparibe para uma paciente em tratamento contra câncer de ovário. A decisão, registrada no processo 2007815-77.2024.8.26.0000, foi proferida pela 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP, negando o recurso da operadora de saúde que havia se recusado a fornecer o medicamento sob a alegação de que se tratava de uso experimental e não obrigatório.
Contexto do Caso
A paciente, identificada nos autos apenas como Maria Maximina Correa Custodio dos Santos, ajuizou uma ação de obrigação de fazer contra a São Lucas Saúde S/A, buscando a cobertura do medicamento Niraparibe, essencial para seu tratamento quimioterápico. Em primeira instância, a Justiça concedeu uma tutela de urgência, determinando que a operadora fornecesse o medicamento dentro de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00.
A São Lucas Saúde recorreu, argumentando que o medicamento não possuía eficácia comprovada para a condição da paciente e que existiam alternativas terapêuticas disponíveis. Alegou ainda que o prazo para cumprimento da decisão era exíguo e que a prescrição era baseada em estudos experimentais.
Argumentos da Defesa e Decisão
Inadmissibilidade da Negativa de Cobertura
O relator, desembargador José Carlos Ferreira Alves, destacou que a negativa de cobertura por parte da operadora não era justificável, considerando que o tratamento prescrito pelo médico da paciente é necessário e deve ser respeitado. A decisão enfatizou que a operadora de saúde não pode substituir o julgamento clínico do médico de confiança da paciente.
Função Social do Contrato
A decisão também abordou a função social do contrato de plano de saúde, ressaltando que a preservação da vida e da saúde dos beneficiários é primordial. Foi mencionado que o contrato de seguro deve acompanhar os avanços da medicina, garantindo que os tratamentos mais modernos e eficazes estejam disponíveis para os segurados.
Legislação Aplicável
A decisão fundamentou-se na Súmula nº 95 do Tribunal de Justiça de São Paulo e na Lei nº 14.454/2022, que prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por médicos, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia e recomendações de órgãos renomados.
Impacto da Decisão
Precedentes Judiciais
A decisão citou precedentes do Superior Tribunal de Justiça, reforçando que a operadora de saúde não pode se recusar a fornecer medicamentos sob a alegação de uso experimental quando há indicação médica. Foi destacado que a interferência da operadora na prescrição médica é inadmissível e configura prática abusiva.
Direitos dos Pacientes
Esta decisão reforça o direito dos pacientes a terem acesso aos tratamentos necessários para preservar sua saúde e qualidade de vida. A jurisprudência reafirma que a negativa de cobertura de medicamentos essenciais ao tratamento é considerada abusiva e contrária aos princípios que regem os contratos de seguro saúde.
Implicações para Operadoras de Saúde
Para as operadoras de saúde, a decisão serve como um alerta sobre a necessidade de adequar suas práticas às exigências legais e jurisprudenciais. A negativa de cobertura com base em argumentos de uso experimental ou não previsão no rol da ANS pode levar a condenações e sanções judiciais, além de prejuízos à imagem da empresa.
Conclusão
A decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo no caso de Maria Maximina Correa Custodio dos Santos contra a São Lucas Saúde S/A estabelece um importante precedente na defesa dos direitos dos pacientes a tratamentos médicos necessários e eficazes. A obrigatoriedade do fornecimento do medicamento Niraparibe demonstra a importância da proteção da saúde e da vida dos segurados, acima de questões burocráticas e interpretações restritivas dos contratos de plano de saúde.
Esta notícia destaca a relevância das decisões judiciais na garantia de acesso à saúde e tratamento digno para todos os cidadãos, reforçando a responsabilidade das operadoras de saúde em cumprir suas obrigações contratuais e legais.
