O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, por meio da 8ª Câmara de Direito Privado, em decisão unânime, negou provimento ao recurso interposto pela Notre Dame Intermédica Saúde S/A. A empresa havia sido condenada em primeira instância a fornecer os medicamentos Ipilimumabe e Nivolumabe para o tratamento de um paciente diagnosticado com carcinoma de células renais, com metástase nos ossos e pulmões. A decisão foi mantida, destacando-se a obrigatoriedade da cobertura desses medicamentos prescritos pelo médico responsável.
Entenda o Caso
O paciente, identificado aqui apenas como “autor” para preservar sua privacidade, foi diagnosticado com carcinoma de células renais avançado, apresentando metástase nos ossos e pulmões. Diante da gravidade da doença e da ineficácia de tratamentos cirúrgicos, o médico responsável prescreveu uma terapia combinada com os medicamentos Ipilimumabe e Nivolumabe. A urgência e a necessidade desse tratamento foram justificadas detalhadamente em relatório médico.
A Decisão de Primeira Instância
A decisão de primeira instância determinou que a Notre Dame Intermédica fornecesse os medicamentos necessários ao paciente, com um prazo de três dias para cumprimento, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada ao total de R$ 200.000,00. A empresa recorreu dessa decisão, argumentando que os medicamentos prescritos não estavam previstos para a patologia do paciente e que não haveria obrigação de custeio de tratamentos off label ou experimentais, conforme o rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A Análise do Tribunal
Prescrição Médica e a ANS
O Tribunal destacou que, conforme a Súmula 95 do TJ-SP, “havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” Além disso, a Súmula 102 reitera que “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Probabilidade do Direito e Risco ao Paciente
A relatoria do caso, conduzida pelo Desembargador Benedito Antonio Okuno, reforçou que estavam presentes os requisitos para concessão da liminar, conforme o artigo 300 do CPC, que exige a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso, a prescrição médica e o risco de agravamento da doença, ou mesmo de óbito, justificavam a urgência do tratamento.
Prazo e Multa Diária
A empresa também questionou o prazo de três dias concedido para o cumprimento da decisão e o valor da multa diária. O Tribunal, no entanto, considerou o prazo razoável e proporcional, dada a urgência do tratamento e a gravidade da doença. A multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 200.000,00, foi considerada adequada para garantir o cumprimento da decisão, sem ser excessiva.
Jurisprudência e Decisões Análogas
O acórdão também fez referência a decisões anteriores da mesma Câmara, que reforçam a obrigação das operadoras de plano de saúde em fornecer tratamentos prescritos por médicos, mesmo que não constem no rol da ANS. Um exemplo citado foi o Agravo de Instrumento nº 2077319-73.2024.8.26.0000, onde foi mantida a decisão de fornecimento do medicamento Nivolumabe, ressaltando a necessidade do tratamento e a justificação médica.
Conclusão
O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao negar provimento ao recurso da Notre Dame Intermédica, consolidou o entendimento de que a prescrição médica deve ser respeitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente em casos de doenças graves como o carcinoma de células renais com metástase. A decisão reforça a proteção aos direitos dos pacientes e a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos essenciais para a sobrevivência e qualidade de vida dos mesmos.
Para mais detalhes, consulte o processo nº 2158497-44.2024.8.26.0000.
