Plano de Saúde Deve Cobrir Todos Os Medicamentos Para Câncer
Este artigo aborda a obrigatoriedade dos planos de saúde em cobrir todos os medicamentos para o tratamento de câncer, conforme previsto na legislação brasileira. Explicamos os direitos dos pacientes com câncer, a cobertura de tratamentos quimioterápicos, inclusive orais, e a obrigação dos planos de saúde de fornecer medicamentos, independentemente de estarem no rol da ANS. O texto também orienta sobre como proceder em caso de negativa de cobertura, e a importância de consultar um advogado especializado para garantir o cumprimento desses direitos.
Unimed Obrigada a Cobrir Fremanezumabe e Toxina Botulínica para Migrânea Crônica
Descubra como uma recente decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo sobre a cobertura de medicamentos para pacientes com enxaqueca crônica pode impactar os direitos e o acesso ao tratamento dos consumidores de planos de saúde. Com o uso de medicamentos como Fremanezumabe e Botox, muitos pacientes observaram uma melhoria significativa nos seus sintomas, e agora o tribunal determinou que estes tratamentos devem ser cobertos pelos planos de saúde. Saiba mais sobre a base legal dessa decisão, o impacto para os pacientes e a indústria de saúde, e a opinião de especialistas jurídicos sobre o assunto. Continue a ler para explorar os detalhes deste caso histórico.
Amil Obrigada a Cobrir Baricitinibe (Olumiant) para Artrite Psoriásica
Um consumidor enfrentou uma batalha judicial contra a Amil Assistência Médica Internacional S/A após a operadora negar cobertura para o medicamento Baricitinibe, conhecido comercialmente como Olumiant. O usuário do plano de saúde, diagnosticado com artrite psoriásica, necessitava urgentemente deste tratamento, conforme prescrição médica. A artrite psoriásica é uma doença inflamatória crônica que afeta as articulações e está frequentemente associada à psoríase. O tratamento adequado é crucial para controlar os sintomas e prevenir danos articulares progressivos, melhorando significativamente a qualidade de vida dos pacientes. Histórico do Tratamento: Por Que o Baricitinibe Foi Prescrito? O médico assistente do consumidor vinha acompanhando seu caso desde 2006. Ao longo de quase duas décadas, o paciente foi submetido a tratamentos com sete medicamentos diferentes. Infelizmente, todos perderam eficácia com o tempo, tornando necessária a prescrição de uma nova abordagem terapêutica. Diante desse cenário desafiador, o especialista recomendou duas opções de tratamento: A prescrição do Baricitinibe não foi uma decisão tomada levianamente, mas sim o resultado de anos de acompanhamento médico e múltiplas tentativas de tratamento. A Negativa da Amil: Argumentos da Operadora de Saúde A Amil, ao negar a cobertura do Baricitinibe, baseou sua decisão no argumento de que o medicamento era de uso domiciliar. A operadora alegou que, de acordo com o artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/98, não estava obrigada a fornecer medicamentos para tratamento domiciliar, exceto em casos específicos. Este posicionamento da Amil levanta questões importantes sobre a interpretação da legislação de planos de saúde e os direitos dos consumidores. É fundamental entender que a negativa de tratamentos e medicamentos por planos de saúde nem sempre é justificável, especialmente quando há prescrição médica e necessidade comprovada. A Batalha Judicial: Consumidor Busca Seus Direitos Diante da negativa da Amil, o consumidor não teve outra opção senão recorrer ao Poder Judiciário. Ele ingressou com uma ação cominatória, buscando obter o fornecimento do medicamento Baricitinibe (Olumiant) 4mg, conforme prescrito por seu médico para o tratamento da artrite psoriásica. O processo foi distribuído para a 17ª Vara Cível Central da Comarca de São Paulo, onde a juíza Renata Martins de Carvalho analisou o caso. Decisão em Primeira Instância: Tutela de Urgência Concedida A juíza Renata Martins de Carvalho, ao analisar o pedido de tutela de urgência, entendeu que estavam presentes os requisitos necessários para sua concessão. Ela determinou que a Amil fornecesse ao autor o medicamento Baricitinibe (Olumiant) 4mg, uma vez ao dia, para o tratamento da Artrite Psoriásica (CID 10: M07-0). A decisão estabeleceu que o fornecimento deveria perdurar enquanto houvesse prescrição médica, e fixou um prazo de 5 dias para que a Amil cumprisse a determinação, contados a partir da ciência da decisão. Amil Recorre: O Agravo de Instrumento Insatisfeita com a decisão de primeira instância, a Amil interpôs um agravo de instrumento, buscando reverter a concessão da tutela de urgência. No recurso, a operadora reiterou seus argumentos iniciais e apresentou novas considerações: A Amil solicitou a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pleiteou a reforma da decisão para revogar a tutela provisória de urgência ou, subsidiariamente, para que fosse estendido o prazo para cumprimento da decisão. Análise do Tribunal: Entendendo a Decisão do TJSP O agravo de instrumento foi distribuído para a 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo. O relator, Desembargador Alcides Leopoldo, conduziu uma análise minuciosa do caso, considerando os argumentos de ambas as partes e o contexto legal aplicável. Tutela de Urgência: Requisitos Legais O relator iniciou sua análise relembrando os requisitos para concessão da tutela provisória de urgência, conforme o artigo 300 do Código de Processo Civil de 2015: Ele ressaltou que o juiz só concede a tutela de urgência se estiver convencido, ainda que em cognição sumária, do direito da parte e da existência do periculum in mora (perigo na demora). Análise do Caso Concreto: Baricitinibe e Artrite Psoriásica O desembargador examinou detalhadamente os relatórios médicos apresentados, que demonstravam o histórico de tratamento do consumidor desde 2006. Ficou evidenciado que, ao longo dos anos, o paciente havia sido submetido a tratamentos com sete drogas diferentes, todas com perda de eficácia ao longo do tempo. Esta constatação foi crucial para entender a necessidade e urgência da prescrição do Baricitinibe, reforçando a probabilidade do direito alegado pelo consumidor. Classificação do Baricitinibe: Um Ponto Crucial Um elemento decisivo na análise do tribunal foi a classificação do Baricitinibe junto à Anvisa. O medicamento, comercializado sob o nome Olumiant, está registrado na classe terapêutica de “agentes antineoplásicos e imunomoduladores antagonistas hormonais e agentes relacionados inibidores enzimáticos”. Esta classificação foi fundamental para enquadrar o Baricitinibe como um medicamento de cobertura obrigatória, contrariando o argumento inicial da Amil. Entendimento do STJ: Medicamentos de Uso Domiciliar O relator fez referência ao entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça sobre a cobertura de medicamentos de uso domiciliar. Segundo a jurisprudência do STJ, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto em três situações: Esta interpretação baseia-se nos artigos 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). Baricitinibe: Enquadramento como Antineoplásico Oral Com base na classificação da Anvisa e no entendimento do STJ, o desembargador concluiu que o Baricitinibe se enquadra na classe dos antineoplásicos orais, tornando obrigatória sua cobertura pelo plano de saúde. Decisão Final: Negativa de Provimento ao Agravo da Amil Após uma análise cuidadosa de todos os aspectos do caso, o Tribunal de Justiça de São Paulo, por meio da 4ª Câmara de Direito Privado, decidiu negar provimento ao agravo de instrumento interposto pela Amil. A decisão foi unânime, com a participação dos Desembargadores Alcides Leopoldo (Presidente e Relator), Marcia Dalla Déa Barone e Carlos Castilho Aguiar França. Principais Pontos da Decisão: Impacto da Decisão: O Que Isso Significa para os Consumidores? A decisão do TJSP no caso do Baricitinibe representa uma importante vitória para os consumidores de planos de saúde, especialmente aqueles que necessitam de tratamentos com medicamentos de alto custo
Laserterapia: Notre Dame Intermédica Obrigada Cobrir para Osteonecrose
Em um julgamento recente, a 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu manter a decisão de primeira instância que obrigava a Notre Dame Intermédica Saúde S.A. a cobrir o tratamento de laserterapia para um paciente com osteonecrose decorrente de tratamento de neoplasia maligna. A decisão foi unânime, com votos dos desembargadores Alcides Leopoldo (presidente), Márcia Dalla Déa Barone e Carlos Castilho Aguiar França. Contexto do Caso O caso envolveu a negativa da Notre Dame Intermédica em fornecer a cobertura de laserterapia de baixa potência, um tratamento prescrito pelo médico assistente do paciente. O paciente, que sofria de mieloma múltiplo e utilizou o medicamento Zometa, apresentou exposição óssea e osteonecrose induzida por bifosfonatos após uma manipulação periodontal. Diante do insucesso de tratamentos anteriores, a laserterapia foi indicada como uma medida necessária para evitar a evolução da doença. Argumentos da Defesa A Notre Dame Intermédica sustentou que o tratamento solicitado não estava coberto pelo plano de saúde contratado e não preenchia os critérios das Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A operadora também questionou a imposição de multas diárias em caso de descumprimento da ordem judicial e solicitou a reforma da decisão. Fundamentação da Decisão O Tribunal de Justiça de São Paulo fundamentou sua decisão em precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e em súmulas do próprio tribunal. De acordo com a jurisprudência, o plano de saúde não pode excluir procedimentos necessários para o tratamento de uma doença coberta pelo contrato, mesmo que esses procedimentos não estejam previstos no rol da ANS. A corte enfatizou que a negativa de cobertura sob o argumento de ausência no rol de procedimentos da ANS é abusiva quando há expressa indicação médica. Jurisprudência e Súmulas Relevantes O STJ já decidiu que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, o que reforça a obrigação das operadoras de cobrir tratamentos necessários. A Súmula 608 do STJ e a Súmula 102 do TJSP foram citadas como fundamentos para a decisão. A Súmula 102, especificamente, declara abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou de não estar previsto no rol da ANS, desde que haja indicação médica. Natureza Taxativa do Rol da ANS Embora a ANS mantenha um rol de procedimentos como referência básica para os planos de saúde, a Lei 14.454/2022 e a jurisprudência do STJ estabelecem que esse rol não pode ser interpretado de maneira estritamente taxativa. Em casos específicos, onde tratamentos não listados no rol são necessários para a cura ou melhora do paciente, a cobertura deve ser garantida. Implicações da Decisão A decisão do TJSP reafirma a proteção dos direitos dos consumidores de planos de saúde, garantindo que tratamentos essenciais não podem ser negados sob pretextos administrativos. A obrigação de cobertura inclui todos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos prescritos pelo médico assistente, desde que relacionados ao tratamento da doença coberta pelo plano. Importância da Laserterapia no Tratamento A laserterapia de baixa potência foi prescrita para o paciente com o objetivo de melhorar o quadro clínico de osteonecrose, uma condição severa que pode resultar em significativa perda de qualidade de vida. A decisão judicial reconheceu a necessidade do tratamento, evitando a evolução da doença e possíveis complicações adicionais. A negativa de cobertura poderia agravar a situação do paciente, justificando a urgência e a obrigatoriedade de fornecer o tratamento indicado. Aplicação de Multas Diárias O tribunal manteve a imposição de multas diárias de R$ 500,00, limitadas a R$ 50.000,00, em caso de descumprimento da ordem de cobertura pela Notre Dame Intermédica. Essa medida visa garantir o cumprimento da obrigação de fazer, conforme destacado pelos juristas Nelson Nery Júnior e Rosa Maria de Andrade Nery, que defendem a aplicação de multas significativas para induzir o cumprimento das obrigações específicas. Natureza Inibitória das Multas A aplicação de multas não tem o objetivo de enriquecimento do paciente, mas de coagir a operadora a cumprir sua obrigação de cobertura. O valor da multa foi considerado adequado e proporcional à urgência do caso e à necessidade de assegurar o tratamento imediato do paciente, sem inviabilizar administrativamente o cumprimento da decisão. Conclusão A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo é um importante precedente na defesa dos direitos dos consumidores de planos de saúde, reforçando a obrigação das operadoras em fornecer cobertura para tratamentos essenciais prescritos por médicos, mesmo quando tais tratamentos não estão explicitamente listados no rol da ANS. Este caso destaca a importância da intervenção judicial na garantia de tratamentos adequados e eficazes para pacientes em situações críticas, assegurando que a saúde e o bem-estar dos beneficiários sejam prioritários diante de argumentos administrativos das operadoras de saúde.
Dasatinibe: Sul América Condenada a Fornecer Para Tratamento de Leucemia
Em decisão unânime, a 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo negou provimento ao recurso interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde, mantendo a obrigação da empresa em fornecer o medicamento Dasatinibe 140 mg para uma paciente portadora de leucemia linfoblástica aguda B. A decisão destaca a prevalência do interesse da consumidora em preservar sua vida e saúde sobre os argumentos econômicos da seguradora. Contexto do Caso A paciente, diagnosticada com leucemia linfoblástica aguda B com presença de Rearanjo BCR-ABL (Philadelphia positivo), necessitava urgentemente do medicamento Dasatinibe 140 mg, prescrito por seu médico. A Sul América, no entanto, negou a cobertura, alegando que o medicamento não constava do rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e não atendia aos requisitos das Diretrizes de Utilização nº 64. Decisão de Primeira Instância Diante da negativa da seguradora, a paciente ingressou com uma ação de obrigação de fazer, resultando na concessão de tutela de urgência para o fornecimento do medicamento. A Sul América não cumpriu a ordem judicial, levando à determinação do bloqueio de ativos financeiros da empresa, no valor de R$ 50.000,00, para custear o tratamento. Argumentos da Seguradora No agravo de instrumento, a Sul América argumentou a inexistência de obrigação legal para custear o medicamento, destacando sua exclusão do rol da ANS e a não conformidade com as Diretrizes de Utilização nº 64. A empresa também criticou o prazo exíguo de 24 horas imposto para cumprimento da liminar e o valor da multa diária de R$ 10.000,00, considerada alta. Prevalência do Direito à Saúde O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao analisar o recurso, reafirmou a jurisprudência pacífica de que, havendo expressa indicação médica, a negativa de cobertura por alegações de natureza experimental ou ausência no rol da ANS é abusiva. A Corte destacou que o medicamento está registrado na ANVISA, o que já torna obrigatória sua cobertura pela seguradora. Jurisprudência Favorável ao Consumidor Diversos precedentes foram citados para embasar a decisão, incluindo julgados que enfatizam a prevalência da prescrição médica sobre restrições contratuais dos planos de saúde. O Tribunal reiterou que cabe ao médico, e não à operadora do plano, decidir o tratamento mais adequado para o paciente, especialmente em casos de doenças graves onde outras terapias não tiveram sucesso. Uso Off Label do Medicamento A decisão também abordou a questão do uso off label do Dasatinibe, esclarecendo que a aprovação do medicamento pela ANVISA para uma indicação específica não exclui seu uso para outras indicações, desde que respaldado por evidências científicas e prescrição médica. O Tribunal mencionou que é corriqueiro e universalmente admitido o uso off label de medicamentos, especialmente em situações de necessidade urgente e falta de alternativas eficazes. Multa e Bloqueio de Ativos A Sul América criticou o valor da multa diária e o bloqueio de ativos, mas o Tribunal considerou a sanção adequada e proporcional, dada a gravidade da condição clínica da paciente. A Corte enfatizou que o bloqueio dos ativos só foi determinado após a recalcitrância da seguradora em cumprir a ordem judicial e destinava-se exclusivamente ao custeio do tratamento. Conclusão A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo é um marco na defesa dos direitos dos consumidores de planos de saúde, reforçando a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por médicos, independentemente de sua inclusão no rol da ANS ou diretrizes específicas. O caso ressalta a importância de se garantir o direito à saúde e à vida dos pacientes, colocando esses valores acima de interesses econômicos das seguradoras. Impacto na Saúde Suplementar Esta decisão pode ter um impacto significativo no setor de saúde suplementar, estabelecendo um precedente para futuros casos onde seguradoras neguem cobertura de tratamentos essenciais sob alegações de exclusões contratuais. A jurisprudência reafirma a obrigação das operadoras de planos de saúde em atender prescrições médicas que visem a preservação da vida e saúde dos pacientes, independentemente de diretrizes administrativas restritivas. Considerações Finais O julgamento reforça a posição de que a saúde é um direito fundamental e deve ser priorizada em face de interesses econômicos. A Sul América Companhia de Seguro Saúde, como outras operadoras, deve rever suas políticas de cobertura para evitar novas ações judiciais e garantir que seus clientes recebam os tratamentos necessários para sua recuperação e manutenção da saúde. Com essa decisão, o Tribunal de Justiça de São Paulo envia uma mensagem clara sobre a responsabilidade das seguradoras em cumprir suas obrigações contratuais e legais, especialmente em situações onde a vida e a saúde dos consumidores estão em jogo.
Justiça Manda Unimed Fornecer Anifrolumabe Para Lúpus
Em uma decisão recente, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ-SP) determinou que a Unimed de Avaré – Cooperativa de Trabalho Médico deve fornecer o medicamento Anifrolumabe 300 mg, essencial para o tratamento de uma paciente diagnosticada com lúpus eritematoso sistêmico. A decisão foi proferida no Agravo de Instrumento nº 2088071-07.2024.8.26.0000, da Comarca de Taquarituba, com a relatoria da Desembargadora Débora Brandão. Contexto do Caso A autora do agravo, Suzeli Maria Lima Camargo, de 63 anos, enfrenta uma batalha judicial contra a Unimed de Avaré devido à negativa de cobertura do medicamento Anifrolumabe 300 mg, necessário para o tratamento de sua condição. O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença autoimune que requer tratamentos específicos e, muitas vezes, caros. Condição de Saúde e Necessidades da Autora Suzeli Camargo, além de lutar contra o lúpus, sofreu a perda de seu marido e está impossibilitada de trabalhar desde novembro de 2022. Com uma renda mensal de R$3.442,75, proveniente de aposentadoria e pensão, e pagando R$773,71 de mensalidade do plano de saúde, a autora argumentou que não possui condições financeiras para arcar com o custo do medicamento, que varia de R$6.976,20 a R$7.351,99, sem contar os procedimentos para sua aplicação intravenosa. Decisão do Tribunal O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo reconheceu a necessidade urgente do medicamento para a autora, destacando a abusividade da negativa de cobertura por parte da operadora de saúde. A decisão enfatizou que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi criado para proteger o consumidor e garantir os atendimentos mínimos indispensáveis, não podendo ser utilizado como justificativa para a negativa de tratamentos prescritos por médicos. Fundamentação Jurídica A Desembargadora Débora Brandão destacou que, segundo a súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, é abusiva a negativa de custeio de tratamento com expressa indicação médica, mesmo que não esteja no rol de procedimentos da ANS. A decisão foi fundamentada no Código de Defesa do Consumidor, especificamente no art. 51, IV e § 1º, inc. II, que protege o consumidor contra cláusulas contratuais abusivas. Condições da Tutela de Urgência Foi concedida tutela de urgência para que a Unimed forneça o medicamento Anifrolumabe 300 mg, com aplicação intravenosa mensal, no prazo de dez dias, sob pena de multa diária em caso de descumprimento. A decisão é reversível, permitindo que, se ao final do processo a autora não tiver sucesso, a obrigação de fornecer o medicamento possa ser revertida em responsabilização patrimonial. Implicações da Decisão A decisão do TJ-SP reforça a proteção dos direitos dos consumidores de planos de saúde, especialmente em casos de tratamentos de alto custo não contemplados explicitamente pelo rol da ANS. O caso ressalta a importância da interpretação judicial em favor da saúde e bem-estar dos pacientes, garantindo acesso a tratamentos necessários e prescritos por profissionais de saúde. Desafios Enfrentados pelos Pacientes Este caso exemplifica os desafios enfrentados por pacientes com doenças graves e crônicas ao buscar cobertura de tratamentos caros. A resistência das operadoras de saúde em fornecer medicamentos fora do rol da ANS coloca em risco a saúde e a qualidade de vida dos pacientes, que muitas vezes precisam recorrer ao Judiciário para assegurar seus direitos. Repercussão da Decisão A decisão do TJ-SP pode ter um impacto significativo em casos semelhantes, incentivando outras cortes a adotarem uma postura protetiva em relação aos direitos dos consumidores de planos de saúde. Ela também serve como um alerta para as operadoras de saúde sobre a importância de cumprir com suas obrigações contratuais e legais, especialmente em casos de tratamentos essenciais para a vida dos pacientes. O Papel do Judiciário na Proteção dos Direitos dos Pacientes O Judiciário desempenha um papel crucial na proteção dos direitos dos pacientes, especialmente em situações onde há abusos por parte das operadoras de saúde. Decisões como esta reforçam a importância de uma interpretação justa e humanizada das leis de proteção ao consumidor, garantindo que todos tenham acesso ao tratamento de saúde adequado, independentemente das limitações impostas pelos planos de saúde. Conclusão A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo no caso de Suzeli Maria Lima Camargo contra a Unimed de Avaré é um marco importante na defesa dos direitos dos consumidores de planos de saúde. Ela destaca a necessidade de uma abordagem mais compassiva e justa por parte das operadoras de saúde, garantindo que todos os pacientes tenham acesso aos tratamentos necessários para sua condição de saúde. A proteção judicial dos direitos dos consumidores é essencial para assegurar que a saúde e o bem-estar dos pacientes sejam sempre prioritários.
Bradesco Saúde Deve Cobrir Tratamento com Rituximabe para Neuromielite Óptica
O Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que a Bradesco Saúde S/A deve custear o tratamento de um paciente diagnosticado com Neuromielite Óptica com o medicamento Rituximabe. A Bradesco Saúde havia negado a cobertura alegando que o medicamento não estava no rol da ANS e era considerado experimental. A decisão judicial, fundamentada na Súmula 102 do TJSP e em precedentes do STJ, considerou a negativa abusiva. A Lei 14.454/22, que estabelece a exemplificatividade do rol da ANS, foi crucial para a decisão, garantindo o direito do paciente ao tratamento prescrito. A sentença reforça a necessidade de respeitar a prescrição médica e os direitos dos beneficiários de planos de saúde.
Prevent Senior Obrigada a Cobrir Tratamento com Carboplatina, Gencitabina e Bevacizumabe
O Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu que a Prevent Senior Private Operadora de Saúde Ltda. deve custear o tratamento de uma paciente com câncer de ovário, incluindo os medicamentos Carboplatina, Gencitabina e Bevacizumabe. A Prevent Senior havia negado a cobertura de Carboplatina Gencitabina e Bevacizumabe alegando que os medicamentos não atendiam às diretrizes da ANS e solicitando um parecer técnico do NATJUS ou prova pericial sobre Carboplatina Gencitabina e Bevacizumabe. No entanto, a decisão judicial considerou a negativa abusiva, destacando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a Lei 14.454/22, que estabelece que o rol da ANS é apenas uma referência básica e não limita o direito dos pacientes a tratamentos prescritos por seus médicos, inclusive com Carboplatina Gencitabina e Bevacizumabe. A decisão reforça a obrigação dos planos de saúde de respeitar a prescrição médica e garantir o acesso aos tratamentos necessários, assegurando a saúde e a dignidade dos pacientes.
Unimed Deve Custear Tratamento com Ocrelizumabe para Paciente com Esclerose Múltipla
O Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu que a Unimed de São José dos Campos deve custear o tratamento de uma paciente com esclerose múltipla remitente-recorrente, incluindo o uso do medicamento Ocrelizumabe, além de Hidrocortisona e Benadryl. A operadora havia negado a cobertura sob a alegação de que o medicamento não estava no rol da ANS e que o contrato do plano não incluía a segmentação farmacológica necessária. No entanto, a decisão judicial considerou essa negativa abusiva, destacando a importância da aplicação do Código de Defesa do Consumidor e dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. A Lei 14.454/22, que estabelece que o rol da ANS não é taxativo, foi fundamental para a decisão. O Tribunal reforçou que os planos de saúde devem respeitar a prescrição médica e garantir o acesso aos tratamentos necessários para os pacientes.
Justiça Obriga Plano de Saúde a Cobrir Ribomustin para Paciente com Doença Rara
O Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que a Fundação CESP, responsável pela gestão de um plano de saúde, deve cobrir o tratamento de uma paciente com linfoma linfoplasmocítico, uma doença rara. A paciente necessitava do medicamento Ribomustin® (cloridrato de bendamustina) associado ao rituximabe, mas a cobertura foi inicialmente negada pelo plano sob a justificativa de que o uso era “off-label” e não estava no rol da ANS. A decisão judicial, sustentada pela relatora Desembargadora Márcia Dalla Déa Barone, destacou a importância do princípio da boa-fé e da função social do contrato, reforçando que a negativa de cobertura foi abusiva. A Lei 14.454/22, que não considera o rol da ANS taxativo, foi fundamental na decisão. Diversos precedentes judiciais corroboram a obrigatoriedade dos planos de saúde em fornecer tratamentos prescritos por médicos, mesmo que não estejam listados como obrigatórios pela ANS, assegurando o direito à saúde dos beneficiários.
